一、事故概況

　　2003年11月13日17：05分，車廠調度蔣晗接到行調(016)的命令：車廠加開8202次至西朗，替換正線2728車回廠。17：05分，8202次(3738車)出廠，正線8203次(2728車)17：34分回廠到達車廠12道。因車輛部要求2728車進9道進行鏇輪作業(yè)，車廠調度安排工程車拉2728車進9道進行作業(yè)。17：40分，工程車司機盧仲恒、副司機葉朋青接到調車計劃“用工程車G202到12道掛2728車，送到9道解開2728車”。17：45分，車廠日備班客車司機李建華將12道2728車施加停車制動，切除好車輛所有B09后，關閉1A28端B27.1，降弓，通知工程車司機可以進行連掛作業(yè)。17：55分，連接好后，緩解停車制動，通知工程車司機可以看信號動車。18：05分，工程車G202把2728客車推送至9道庫內停穩(wěn)后，客車司機李建華施加2728車的停車制動，將列車主控3S01分斷，并把原來自己切除的所有B09恢復正常位置，通知工程車司機可以解鉤”。18：15分，司機李建華回到19道。18：15分，司機李建華回到調度室告訴車廠調度：“2728車已施加停車制動”。

　　23：00分，車廠調度員王順勇、學員陳文鋒，接到車輛檢修調度的通知“輪鏇線9道的2728車準備上試車線調試”(《車輛轉軌(試車)計劃》附后)，由于600機車已上正線施工，于是車輛調試人員安排牽引車將2728車從9道牽出庫門外(1A28端已停在庫外的平交道上)，并由大修人員李小魏及檢修輪值寧韶安跟車。23：40分，車廠調度做好調試計劃后通知客車司機。

　　23：40分，客車司機陸海霞接到調試計劃的通知(計劃作業(yè)單附后)，此時司機詢問車廠調度和車輛調試負責人：用什么模式駕駛?車輛調試負責人回答：用URM模式;接著問司機：試車線開80km/h可不可以?司機回答：不行，速度太高。調試負責人又問：70km/h行不行?司機答：不行。調試負責人最后說：那就60km/h吧。然后司機又問車輛調試負責人：調試什么故障，有沒有人跟車?車輛調試負責人回答：測試一下緊急制動，有人跟車。23：57分，司機陸海霞帶好檢查備品到9道檢查2728車，并把1A27端2F30自動開關打下，接著檢查列車走行部，撤除了兩個鐵鞋，回司機室合上3S01，開主控鑰匙升弓，開客室燈。此時客室里已有兩位車輛調試人員在維修車輛。車輛調試人員通知司機不要動車。司機聽到后就在司機室內待令。14日0：40分，車輛調試負責人通知司機：司機可以動車了。司機聽到后，推主控手柄做制動試驗，但列車不能緩解，司機意識到是后端的2F30跳閘所致的，于是通過司機室對講告訴車輛調試人員復位后端的2F30自動開關，車輛調試人員復位2F30后，告訴司機“行了，可以動車”，司機聽到后就動車(車輛移動了0.5米左右)，然后把主控手柄拉回制動位(進行制動試驗)，這時車輛調試負責人又通知司機“動車”，司機聽到后，把主控手柄推向牽引位，以5km/h的速度運行(因1A28端已停在庫外的平交道上，無須一度停車)。0：50分，列車在距離牽16道大約30米左右，司機拉到制動位減速停車，但發(fā)現(xiàn)列車無減速現(xiàn)象，司機馬上拉到快速制動位，但列車仍沒有制動力，立即拍下緊急停車按鈕，但是列車還是繼續(xù)惰行，司機馬上用對講機呼：列車怎么停不了。接著列車撞上了土擋。

　　0：52分車廠調度員接到信號值班員通知2728車在牽16道撞上土擋，調度員馬上要求信號值班員封鎖牽16道。0：53分，車廠調度通知派班員許錦全按報告程序向上級匯報，車廠調度員于0：56分趕到牽16道現(xiàn)場。0：55分，派班員通知乘務室相關領導，0：57分報告行調， 1：30分通知到周經理，1：32分通知文總，1：35分通知總部安監(jiān)時，吳廣生已經到，并告知安全稽查部經理已到現(xiàn)場。

　　1：30分，現(xiàn)場指揮沈力風通知將牽16道2728車調至10道B段，由派班員許錦全用10道A段1112車去連掛2728車進行救援。1：52分，1112車到達牽16道。1：55分，現(xiàn)場指揮通知“線路、接觸網已檢查完畢，可以連掛”。1：56分，救援車連掛好。1：59分，救援車動車回車廠。2：15分，到達10道B段停穩(wěn)。

　　4:40分前，供電、工建、通號搶修人員對各自專業(yè)的設備設施再次進行了全面檢查，更換了接觸網受損吊索，并在車擋前加裝木制紅色警示牌，并臨時交付使用。

　　二、造成損失

　　(一)經濟損失。總計損失約39330元。

　　其中：2728車更換擾流板2塊、更換M36六角螺栓4支、更換M36自鎖螺母4個;合計損失約38830元。

　　簡易水泥車擋破損維修200元、更換接觸網吊索一根300元;合計約損失500元。

　　(二)2728車在對上述損壞件進行更換、整體檢查檢測后，在03年11月16日重新投入正常運營。

　　三、原因分析

　　(一)主要原因。2728車在以工程車推送進9道鏇床前，由于用工程車牽引列車故需解除2728車氣制動，即關閉列車氣制動塞門B09;而2728車推到位后又因鏇輪期間也需切除氣制動，故列車氣制動塞門B09到列車鏇輪結束調車動車前仍處于關閉狀態(tài)。

　　車務部客車司機陸海霞,在列車動車前，未嚴格按《客車司機手冊》等規(guī)章的相關要求，對列車進行全面的、認真的、完整的檢查作業(yè)：特別是在進行制動試驗時，未認真確認并注意到列車氣制動缸壓力指示為零、氣制動緩解綠燈亮、氣制動施加紅燈滅。因這些現(xiàn)象已直接表明列車實際還處于無氣制動力狀態(tài)。未把好動車前檢查的最后一關。導致在沒有氣制動的狀態(tài)下違章動車。在檢查時還錯誤分開2F30自動開關，暴露工作不認真。同時司機按緊急制動后車仍停不下，未采取停車制動停車，暴露出其業(yè)務技能不足。是造成此次事故的主要原因。

　　(二)監(jiān)控不到位。按照以往列車鏇輪作業(yè)的正常慣例操作，鏇輪的列車在推進鏇輪區(qū)域時，以及鏇輪完畢將列車轉軌時，均為以工程車將其頂進與拉出。頂進前與拉出列車到試車線解鉤前，列車上的氣制動塞門B09均為由在場的客車司機按規(guī)章要求投切。

　　事發(fā)當日，鏇輪完畢后由于沒有工程車，故車輛部檢修調度單汝和提出、車務部車廠調度王順勇同意，安排將列車先以鏇輪牽引小車拖到9道北頭，使2728車前端受電弓處于有電區(qū)域，然后列車升單弓依靠自身動力上試車線調試。即改變了以往以工程車將列車聯(lián)掛拉到試車線的調車方式。

　　調車方式的改變使得列車自鏇輪完畢位置拖到9道北頭有電區(qū)域期間，列車上無司機操作B09。即從原來有電客車司機配合轉線作業(yè)操作B09變成鏇輪完畢1個多小時后司機上車進行動車前檢查操作，并以列車自身動力調車而非以工程車牽引。

　　對此調車方式的改變，車務部調度未考慮到改變后相關操作的變化及應注意的安全事項，并相應提醒司機，起到監(jiān)控作用。
　　(三)他控不足。車輛部調度也未從確保安全聯(lián)控、互控的角度考慮到變化并提醒車務部調度。

　　同時，動車前車上有車輛檢修調試人員，在司機動車前也未從確保安全他控的角度考慮到并提醒司機B09的實際狀態(tài)。

　　(四)信息報告不及時。事故發(fā)生后，車廠調度未及時報告車務部主管安全副經理。