1997年5月25日，漢江集團(tuán)公司下屬第二人廠某車(chē)間天車(chē)班兩名職工違章在天車(chē)上交接班，由于天車(chē)存在設(shè)計(jì)缺陷警鈴不響，新接班的天車(chē)司機(jī)啟動(dòng)天車(chē)后，將換班的司機(jī)擠在廠房立柱上造成死亡事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)：

　　5月25日上午，天車(chē)司機(jī)裴某、計(jì)某二人按正常班次上班。先由計(jì)某上新的5t天車(chē)作業(yè)。9日30分，按規(guī)定由裴某換計(jì)某下車(chē)休息，兩人在天車(chē)上配電柜旁碰面進(jìn)行交接。交接后裴某進(jìn)入駕駛室，他誤認(rèn)為計(jì)某已下到地面便貿(mào)然啟動(dòng)天車(chē)。天車(chē)剛一啟動(dòng)，裴某即感覺(jué)到天車(chē)運(yùn)行有阻力，立即停車(chē)走出駕駛室查看，發(fā)現(xiàn)計(jì)某被天車(chē)端部擠貼在廠房立柱上，重又返加駕駛室倒回天車(chē)，并喊人一道將計(jì)某架到地面；同時(shí)向車(chē)間、廠部匯報(bào)。工廠領(lǐng)導(dǎo)訊立即趕往出事地點(diǎn)，將計(jì)某送往醫(yī)院搶救，但因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效，于10時(shí)左右死亡。

　　二、事故分析：

　　造成這起事故的直接原因，是裴某、計(jì)某在操作中違反安全操作規(guī)程規(guī)定，在天車(chē)上交接班，是習(xí)慣性違章造成的事故。造成事故的間接原因，一是天車(chē)登梯設(shè)計(jì)存在缺陷，警鈴不響，又沒(méi)有其他提醒裝置，導(dǎo)致接班司機(jī)貿(mào)然開(kāi)動(dòng)天車(chē)。二是安全管理工作存在漏洞，執(zhí)行管理規(guī)章制度不嚴(yán)格，監(jiān)督檢查流于形式，對(duì)類(lèi)似于操作工廠期違章在空中交接班問(wèn)題熟視無(wú)睹，制上不力，處理不嚴(yán)，導(dǎo)致少數(shù)職工安全意識(shí)談薄。

　　三、事故教訓(xùn)與防范措施：

　　這起事故的發(fā)生有直接與間接兩個(gè)方面的原因，在這兩個(gè)原因中，雖然造成事故的直接原因是違反操作規(guī)程，在天車(chē)上交接班，但是應(yīng)引起注意的是天車(chē)登梯設(shè)計(jì)上存在的缺陷。這種設(shè)備和技術(shù)上存在的缺陷，對(duì)于導(dǎo)致事故的發(fā)生可能更為重要，它屬于非本質(zhì)安全因素。只要這種設(shè)備和技術(shù)上的缺陷存在，這種非本質(zhì)安全因素就存在，就有導(dǎo)致事故發(fā)生的可能。因此，消除設(shè)備和技術(shù)上的缺陷，消除非本質(zhì)安全因素，才能更加有效防范事故的再次發(fā)生。事故發(fā)生后，該廠根據(jù)生產(chǎn)特點(diǎn)和實(shí)際情況，采取積極的防范措施：一以健全安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)，重新制定和完善了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并組織職工學(xué)習(xí)；二是根據(jù)廠房的實(shí)際情況，重新設(shè)計(jì)安裝登梯和警鈴；三是加強(qiáng)對(duì)特殊工種和重點(diǎn)崗位人員的安全培訓(xùn)，做到持證上崗，半重申安全操作規(guī)程，以增強(qiáng)職工的安全意識(shí)和遵章守紀(jì)的自覺(jué)性。