一、事故簡介

　　1991年10月10日，Y公路工程公司在JQ高速公路施工中，發(fā)生了一起20噸輪胎式起重機(jī)與火車相撞事故，造成本單位1名職工和火車駕駛?cè)藛T3名，共計4人死亡。

　　二、事故經(jīng)過

　　Y公司將一座與當(dāng)?shù)罔F路正交的分離式立交橋分包給了當(dāng)?shù)罔F路局工程五段。但是，1991年10月10日上午10：00左右，鐵路局工程五段請求Y公司調(diào)一臺起重機(jī)幫助吊裝混凝土拌和機(jī)。于是，Y公司職工B就駕駛一輛20噸輪胎式起重機(jī)（由于B在事故中死亡，所以，無法查明是誰派的任務(wù)），沿施工便道前往了立交橋基坑開挖現(xiàn)場（在YY鐵路兩側(cè)），當(dāng)行至JQ高速路STA149+282，即：YY鐵路DK15+610臨時道口（修建的立交橋?qū)⑷〈寺房冢r，一列當(dāng)?shù)氐那斑M(jìn)型“444”號蒸汽機(jī)車加掛3402次貨物列車，疾馳而來，將20噸重的起重機(jī)撞出35米，B和火車司機(jī)、副司機(jī)、司爐等4人當(dāng)場死亡。

　　三、事故原因分析（主要從公路工程公司方面分析）

　　1、技術(shù)方面

　?。?）B（無起重機(jī)駕駛證）通過鐵路道口觀察不夠，開上鐵路后正遇火車駛來；
　?。?）臨時道口無人看管（Y公司已將指揮道口的工作交給了鐵路五段，并支付了看管人員工資）；
　?。?）該臨時道口旁，障礙物多，影響起重機(jī)駕駛?cè)藛T的觀察視線；

　　2、管理方面

　?。?）Y公司安全管理混亂，沒有嚴(yán)格的派工制度，不履行正常的派工手續(xù)；
　?。?）疏于對特種作業(yè)人員和設(shè)備的管理，導(dǎo)致起重機(jī)能夠由無證人員駕駛；
　　（3）Y公司作為總包單位，對分包單位的安全工作以包代管，導(dǎo)致臨時道口無人看管。

　　四、事故結(jié)論與教訓(xùn)

　　1、事故主要原因

　　Y公司安全管理混亂，特種作業(yè)人員和設(shè)備的指揮調(diào)遣沒有明文規(guī)定，導(dǎo)致起重機(jī)由無證人員駕駛。加之，由于地方鐵路過往車輛很少，忽視對重點(diǎn)部位的安全監(jiān)管，既沒有和地方鐵路部門就鐵路道口安全管理簽訂專門協(xié)議，又未指派專人看守鐵路道口，綜上原因?qū)е率鹿拾l(fā)生。

　　2、事故性質(zhì)

　　此起事故屬于安全責(zé)任事故。由于該公司管理混亂，缺少必要的安全管理。特別是沒有特種作業(yè)人員和特種設(shè)備的安全管理制度，沒有對鐵路道口這樣重要部位的安全監(jiān)管措施。

　　3、主要責(zé)任

　　公司主要負(fù)責(zé)人疏于對安全工作的管理，負(fù)事故的全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。公司經(jīng)營部門在分包工程時，沒有簽訂專門的安全管理協(xié)議，形成以包代管；機(jī)械部門對特種設(shè)備管理松懈，導(dǎo)致特種設(shè)備隨意調(diào)遣；人力資源部門缺少對特種作業(yè)人員的日常管理，導(dǎo)致無證人員操作特種設(shè)備；安全部門安全檢查不落實(shí)，鐵路道口無人看管問題未能及時匯報或解決等均應(yīng)負(fù)相應(yīng)的安全管理責(zé)任。

　　五、事故的預(yù)防對策

　　1、公司應(yīng)補(bǔ)充完善安全管理規(guī)章制度，并貫徹落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營的全過程。
　　2、公司應(yīng)組織主要負(fù)責(zé)人、各類管理人員、技術(shù)人員以及所有從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和公司安全管理規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核，使他們明確各自的安全職責(zé)。
　　3、立即與地方鐵路的主管部門簽訂道口安全管理協(xié)議明確其安全監(jiān)管責(zé)任。

　　六、專家點(diǎn)評

　　從此起事故的兩個重要原因看，一是暴露了企業(yè)主要負(fù)責(zé)人面對緊張的施工，往往顯得辦法少，事先考慮問題不周到，在組織施工時忙亂，象特種設(shè)備和特種作業(yè)人員等安全管理制度和必要的管理手段往往不去落實(shí)。二是暴露出安全管理工作不細(xì)致，特別是在工地領(lǐng)導(dǎo)處理事情不夠嚴(yán)謹(jǐn)，往往以口頭一兩句話的方式布置工作，不留紀(jì)錄，不做檢查，人員、物資等如何落實(shí)根本不明確。因此，常常使安全工作出現(xiàn)空白盲點(diǎn)。象在這起事故中的鐵路道口監(jiān)管問題上，就明顯出現(xiàn)雙方誤會，都以為對方在管，而實(shí)際誰都不管的現(xiàn)象。因此，我們應(yīng)該按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的要求，出現(xiàn)總包、分包和交叉作業(yè)等情況時必須簽訂書面的安全管理協(xié)議書，以明確各自的安全管理職責(zé)。還要特別強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，安全管理協(xié)議書中一定不準(zhǔn)出現(xiàn)生死合同和以包代管等內(nèi)容、條款。