2004年4月23日21:40，某運(yùn)輸公司烏魯木齊分公司駕駛員牛某駕駛新J· 08100號(hào)液化氣槽車行駛至312國(guó)道4197km+600m處，與阿某（新疆兵團(tuán)12師農(nóng)工）駕駛的新A·13020號(hào)東方紅牌拖拉機(jī)旁邊的人相撞，造成3人當(dāng)場(chǎng)死亡、1人重傷、1人輕傷。隨后，烏魯木齊市天山區(qū)地稅局文某駕駛的新A·45525號(hào)本田小轎車又與新J·08100號(hào)液化氣車發(fā)生碰撞，本田車內(nèi)2人受輕傷。

1．事故經(jīng)過(guò)

2004年4月23日21:00，車隊(duì)調(diào)度葉某電話安排牛某（駕齡18年）前往克拉瑪依石化廠裝石油液化氣，未對(duì)牛某進(jìn)行出車前的安全教育。21:17，牛某駕駛新J·08100號(hào)斯太爾液化氣槽車由烏魯木齊市出發(fā)。

21:40，當(dāng)行至國(guó)道312線（雙行四車道，帶隔離帶）4197km+加600m處時(shí)（車輛時(shí)速71km），天已全黑，刮大風(fēng)下小雨，牛某發(fā)現(xiàn)前方阿某駕駛的新A·13020東方紅牌拖拉機(jī)占道橫停在路中央（沒(méi)設(shè)路障）時(shí)，采取緊急制動(dòng)、向左打方向，車輛駛向一級(jí)公路隔離帶通道，與拖拉機(jī)旁邊的人相撞，造成3人當(dāng)場(chǎng)死亡、1人重傷、1人輕傷（遇難者和受傷人員均系阿某同事。阿某駕駛的拖拉機(jī)拖斗超高、超寬裝滿麥草，因轉(zhuǎn)彎太急，加之風(fēng)大，拖斗翻在公路上。他請(qǐng)來(lái)同事幫助扶正拖斗和裝掉落在公路上的麥草，就在麥草重新裝好后，幾名裝車人見(jiàn)液化氣槽車亮著燈光駛來(lái)，慌亂中跑向公路隔離帶通道）。事故發(fā)生后，牛某在報(bào)警和積極搶救傷員、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)的同時(shí)，設(shè)置了醒目的警示標(biāo)志。

22:30左右，交警正在勘察事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，烏魯木齊市天山區(qū)地稅局文某（酒后神志不清）駕駛新A·45525號(hào)本田小轎車由西向東行駛，臨近事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，躲避不及，撞到液化氣車與罐車支架部位，文某和乘車人吳某受輕傷，本田小轎車左前角受損。

這起事故共造成3人死亡，1人重傷，3人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失40萬(wàn)元，間接經(jīng)濟(jì)損失1.8萬(wàn)元。

2．事故原因

（1）直接原因

一是阿某年僅16歲，無(wú)照（證）駕駛；二是阿某駕駛拖拉機(jī)占道，堵塞了牛某的正常行駛路線；三是阿某在公路上停車后，未開(kāi)啟任何燈光和設(shè)置路障等警示標(biāo)志；四是在夜間、風(fēng)天、雨天的特殊氣象條件下，牛某時(shí)速超過(guò)20km；五是文某酒后違章駕車，超速行駛。

（2）間接原因

牛某行車中遇到路線被占后，表現(xiàn)得不夠冷靜，采取的緊急避險(xiǎn)方法不當(dāng)。在采取緊急制動(dòng)措施的同時(shí)，往左打方向避險(xiǎn)（駛?cè)腚p向四車道隔離帶）導(dǎo)致事發(fā)。當(dāng)時(shí)，如果牛某遇事不慌，嚴(yán)格執(zhí)行緊急情況處置預(yù)案，不是向左而是向右打方向可以緊靠路肩通過(guò)。

（3）管理原因

①安全管理上存在死角，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)駕駛員出車前安全講話制度。牛某出車前，車隊(duì)調(diào)度沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的安全“三交代”，也沒(méi)有在“保一趟車平安”簽字本上簽名。

②夜間行車防范措施落實(shí)不到位。作為專業(yè)化運(yùn)輸公司，單位建立了一整套安全管理、安全教育和應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜情況的應(yīng)急防范措施。而烏魯木齊分公司在對(duì)駕駛員進(jìn)行應(yīng)急防范措施教育方面存在空缺，沒(méi)有真正使廣大駕駛員了解和熟練掌握在復(fù)雜氣象條件下應(yīng)對(duì)和處置突發(fā)事件的措施。

③沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行該公司《交通安全管理辦法》。辦法規(guī)定“嚴(yán)禁在夜間、大霧、強(qiáng)風(fēng)、暴雨、大雪、沙塵暴等惡劣氣候條件下行車。遇有生產(chǎn)特殊情況必須行車時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)天氣情況制定專門的安全行車措施…… ”。調(diào)度人員用電話派遣牛某赴克拉瑪依執(zhí)行運(yùn)輸任務(wù)時(shí)，沒(méi)有執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，充分反映出“重生產(chǎn)、輕安全”的傾向，在部分人員的思想意識(shí)上還根深蒂固。

（1）安全管理存在死角，規(guī)章制度沒(méi)有真正落實(shí)到位。

要加大落實(shí)駕駛員出車前“三交代”（交代任務(wù)、交代路況、交代安全注意事項(xiàng)）和“保一趟車平安”簽字制度的力度，責(zé)任到人。加強(qiáng)夜間行車安全管理，落實(shí)單位領(lǐng)導(dǎo)審批制度，無(wú)特殊情況原則上不允許夜間行車。進(jìn)一步加強(qiáng)公司、二級(jí)單位和車隊(duì)三級(jí)路檢路查和安全管理人員、車管干部跟車現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控制度，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違章，徹底消滅安全管理上的死角。

（2）安全行車防范措施落實(shí)不到位。

要不斷采用安全科技新技術(shù)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)車輛的監(jiān)控。在生產(chǎn)營(yíng)運(yùn)車上安裝GPS衛(wèi)星監(jiān)控系統(tǒng)，在公司、二級(jí)單位和車隊(duì)分別設(shè)立監(jiān)控中心、分中心和監(jiān)控室，對(duì)運(yùn)行車輛實(shí)行24小時(shí)不間斷的三級(jí)監(jiān)控，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正駕駛員超速行車等違章行為，嚴(yán)格控制和化解突發(fā)性、偶然性、自然性風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)駕駛員實(shí)行內(nèi)部準(zhǔn)入制度，只有理論和實(shí)際考試合格并持“準(zhǔn)駕證”的駕駛員才能駕駛車輛，嚴(yán)把駕駛員的入口關(guān)。建立干部、員工月度安全隱患自查報(bào)告制度，提高大家遵章守紀(jì)的自覺(jué)性，達(dá)到自我教育、自我提高的目的，為從根本上消滅違章行為，消除各類事故隱患奠定基礎(chǔ)。

（3）對(duì)駕駛員出車前的安全教育重視不夠，駕駛員安全意識(shí)不強(qiáng)。

因此，要建立和實(shí)施有效的培訓(xùn)教育方式方法，一是建立駕駛員每周安全和技術(shù)理論學(xué)習(xí)制度，對(duì)駕駛員進(jìn)行系統(tǒng)的《道路交通安全法》、《道路交通安全法實(shí)施條例》、企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全行車技能教育和培訓(xùn)，提高駕駛員安全技術(shù)素質(zhì)和增強(qiáng)應(yīng)對(duì)處置突發(fā)情況的應(yīng)變能力。二是組織駕駛員觀看安全生產(chǎn)典型案例警示教育錄像，讓曾經(jīng)發(fā)生交通事故的駕駛員現(xiàn)身說(shuō)法，分析事故給他人、給自己和家庭帶來(lái)的痛苦與危害，加深全體駕駛員對(duì)事故危害的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)禮貌行車、遠(yuǎn)離違章、遠(yuǎn)離事故的責(zé)任心。三是建立駕駛員輪流當(dāng)一天安全員制度，每個(gè)分隊(duì)配發(fā)安全員上崗證（主題是“今天我是安全員，今天安全我負(fù)責(zé)”），通過(guò)這種“換位”形式，讓駕駛員體驗(yàn)管理和被管理兩種不同工作環(huán)境的感受，達(dá)到規(guī)范駕駛員行車行為，進(jìn)一步增強(qiáng)安全意識(shí)，全面消除行車事故隱患，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的目的。

（4）安全管理人員和車隊(duì)管理干部意識(shí)不強(qiáng)，責(zé)任不到位。

因此，要全面提高管理人員的管理水平，全面消除安全管理上的薄弱環(huán)節(jié)，徹底堵塞安全管理上的漏洞，在嚴(yán)格執(zhí)行干部管理規(guī)定的同時(shí)，建立和落實(shí)各級(jí)管理人員安全管理業(yè)績(jī)考核制度，嚴(yán)肅查處在安全管理上的失職、瀆職行為。同時(shí)，建立干部交流、送外培訓(xùn)和能者上、庸者下的淘汰機(jī)制，以此調(diào)動(dòng)各級(jí)干部工作積極性，為進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理創(chuàng)造條件。

（5）實(shí)行《內(nèi)部準(zhǔn)駕證》和干部、員工月度隱患自查報(bào)告制度。

根據(jù)工作需要，對(duì)駕駛員實(shí)行內(nèi)部準(zhǔn)入制度，為理論和實(shí)際考試合格的駕駛員頒發(fā)《內(nèi)部準(zhǔn)駕證》，規(guī)定只有持“準(zhǔn)駕證”的駕駛員才能駕駛公司車輛，在一定程度上把住駕駛員的入口關(guān)。通過(guò)建立干部、員工月度安全隱患自查報(bào)告制度，提高大家遵章守紀(jì)的自覺(jué)性，達(dá)到自我教育、自我提高的目的，為從根本上消滅違章行為，消除各類事故隱患奠定基礎(chǔ)。