??????? 2009年11月24日，蘭州西機(jī)務(wù)段SS1型582機(jī)車，司機(jī)宋永亮，學(xué)習(xí)司機(jī)劉建軍，擔(dān)當(dāng)樞紐內(nèi)環(huán)夜班小運(yùn)轉(zhuǎn)列車牽引任務(wù)。11月25日2時(shí)10分石崗站開行45050次（編組：41—2437—46.1），3時(shí)01分到達(dá)蘭西到達(dá)場(chǎng)6道停車，3時(shí)07分摘頭，3時(shí)15分單機(jī)進(jìn)入走行線停車，3時(shí)40分D170調(diào)車信號(hào)開放后，3時(shí)46分經(jīng)走行線去下發(fā)場(chǎng)轉(zhuǎn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，越過關(guān)閉的調(diào)車信號(hào)機(jī)，擠壞3185號(hào)道岔，構(gòu)成鐵路交通一般D3類事故。

??????? 該機(jī)班蘭西到達(dá)場(chǎng)轉(zhuǎn)上發(fā)場(chǎng)轉(zhuǎn)線作業(yè)過程中，乘務(wù)員精神不振，間斷了望，越過關(guān)閉的調(diào)車信號(hào)機(jī)，擠壞道岔，構(gòu)成鐵路交通一般D3事故。

1.此次事故發(fā)生在“11.10”事故時(shí)隔半月發(fā)生的又一起了望事故，暴露出蘭西機(jī)務(wù)段在解決乘務(wù)員運(yùn)行間斷了望問題，辦法不多、措施不力，吸取教訓(xùn)不深刻。

2.該機(jī)班有章不循，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不執(zhí)行，二人互控走形式，嚴(yán)重違反《技規(guī)》224條第3款和《操規(guī)》55條：“時(shí)刻注意確認(rèn)信號(hào)，不間斷進(jìn)行了望，認(rèn)真執(zhí)行呼喚應(yīng)答制度，正確及時(shí)地執(zhí)行信號(hào)顯示的要求”；轉(zhuǎn)場(chǎng)作業(yè)過程中精力不集中，不執(zhí)行調(diào)車信號(hào)確認(rèn)一架、呼喚一架、通過一架的確認(rèn)制度，間斷了望，盲目運(yùn)行，造成擠壞3185號(hào)道岔。

3.蘭西機(jī)務(wù)段6月下旬將內(nèi)環(huán)固定交路與南線交路混跑后，只考慮到出入庫(kù)走行徑路一樣，卻忽視了轉(zhuǎn)場(chǎng)作業(yè)過程中蘭西車站不執(zhí)行聯(lián)控、轉(zhuǎn)場(chǎng)徑路不固定這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)排查不清，制定措施針對(duì)性不強(qiáng)，添乘和數(shù)據(jù)分析重點(diǎn)又始終側(cè)重于專調(diào)機(jī)車，而忽視了作業(yè)量相對(duì)較少的內(nèi)環(huán)機(jī)車，造成了擔(dān)當(dāng)內(nèi)環(huán)乘務(wù)員對(duì)轉(zhuǎn)場(chǎng)走行徑路不熟悉。

4. 執(zhí)乘機(jī)班違反《蘭州鐵路局調(diào)車作業(yè)安全措施》（蘭鐵機(jī)函〔2007〕415號(hào)）調(diào)車作業(yè)“雙憑證”確認(rèn)卡死制度。在蘭西車站長(zhǎng)期不執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控的情況下，又不確認(rèn)信號(hào)，臆測(cè)行車，擠壞道岔。

5.蘭西機(jī)務(wù)段對(duì)監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)、語(yǔ)音數(shù)據(jù)分析不重視，數(shù)據(jù)分析走形式，造成安全信息資源浪費(fèi)，管理依據(jù)丟失，關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)失控。經(jīng)查實(shí)該段9月20日產(chǎn)生監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)2396條、10月20日2246條、11月20日2053條，而該段日勤分析實(shí)行四班制，每班一名分析員，卻要承擔(dān)1100—1200條數(shù)據(jù)分析工作量，平均分析一條數(shù)據(jù)40秒鐘，實(shí)地測(cè)量簡(jiǎn)單的檢索一條數(shù)據(jù)操作需要20秒鐘，登記記錄需要30秒鐘，50—60秒才能完成一條數(shù)據(jù)的檢索，因此以目前日班完成檢索分析的量數(shù)測(cè)算，檢索分析存在走形式無法為管理提供正確依據(jù)，難以保證分析質(zhì)量；且干部逐級(jí)復(fù)核制度沒有落實(shí)，量化任務(wù)未完成，造成了監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)信息資源大量丟失。

6.蘭西運(yùn)用車間對(duì)指導(dǎo)司機(jī)月度評(píng)價(jià)考核機(jī)制不落實(shí)，造成了指導(dǎo)司機(jī)添乘質(zhì)量、數(shù)據(jù)分析質(zhì)量不高，工作主動(dòng)性不強(qiáng)，對(duì)包保機(jī)班人員思想動(dòng)態(tài)、業(yè)務(wù)技能、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)落實(shí)等方面心中無數(shù)，關(guān)鍵人的管理流于形式。