???????? 2009年11月10日，蘭州西機(jī)務(wù)段天水運(yùn)用車間司機(jī)李生明、學(xué)習(xí)司機(jī)張繼武擔(dān)當(dāng)天水至臥龍寺間10404次列車，本務(wù)機(jī)車SS1325；重聯(lián)機(jī)車SS34469，司機(jī)張?jiān)评?，隨乘司機(jī)白建全；列車編組：4197－48—59.20。7時(shí)11分13秒天水站I場(chǎng)開車，列車正常運(yùn)行至福林堡站外9時(shí)51分52秒機(jī)信接碼雙黃燈，輸入側(cè)線股道號(hào)4道，9時(shí)53分08秒距進(jìn)站機(jī)473米，運(yùn)速53km/h制動(dòng)減壓80Kpa；9時(shí)53分59秒過進(jìn)站機(jī)70米，運(yùn)速18km/h緩解列車制動(dòng)，車位正確。9時(shí)54分20秒距出站機(jī)1347米，運(yùn)速13km/h開始使用電制控速；9時(shí)55分36秒距出站機(jī)960米，運(yùn)速22km/h機(jī)車輪對(duì)開始空轉(zhuǎn)、滑行；9時(shí)56分06秒機(jī)車空轉(zhuǎn)結(jié)束，運(yùn)速27km/h；9時(shí)57分37秒距出站機(jī)216米，機(jī)車再次空轉(zhuǎn)，抑制速度16km/h；9時(shí)57分44秒距出站機(jī)183米，運(yùn)速20km/h制動(dòng)減壓90KPa，9時(shí)57分59秒距出站機(jī)108米自閥置緊急位，列車管緊急排風(fēng)，9時(shí)58分03秒管壓降為0KPa；9時(shí)58分10秒停車，停車后監(jiān)控裝置車位距出站機(jī)88米停車（實(shí)際列車已越過出站機(jī)2米）；10時(shí)16分18秒列車以不超過2km/h的速度向后移動(dòng)20米，整列退回站內(nèi)停車。構(gòu)成鐵路一般C10類事故。

1．本務(wù)司機(jī)依賴監(jiān)控裝置操縱列車，在車位滯后情況下錯(cuò)過制動(dòng)時(shí)機(jī)。司機(jī)李生明在天氣不良情況下使用電阻制動(dòng)時(shí),制動(dòng)電流偏大,且沒有采取抑制空轉(zhuǎn)、滑行的措施，造成多次發(fā)生空轉(zhuǎn)、滑行，致使車位滯后90米，監(jiān)控裝置不能按實(shí)際出站信號(hào)機(jī)位置控制列車停車。本務(wù)司機(jī)沒有發(fā)現(xiàn)車位誤差，習(xí)慣性依據(jù)監(jiān)控裝置顯示的車位采取制動(dòng)措施，錯(cuò)過制動(dòng)時(shí)機(jī)，是造成此次事故的主要原因。

2．司機(jī)在使用緊急制動(dòng)措施時(shí)，慌亂中誤將自閥手把置于“重聯(lián)”位3秒，錯(cuò)過緊急補(bǔ)救時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致機(jī)車越過出站信號(hào)機(jī)2米。

3．重聯(lián)機(jī)車司機(jī)違反標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，“坐三輪”思想嚴(yán)重，在列車進(jìn)站停車時(shí)未按規(guī)定協(xié)助本務(wù)機(jī)車司機(jī)進(jìn)行瞭望，沒有對(duì)本務(wù)司機(jī)操縱情況進(jìn)行監(jiān)督，在本務(wù)司機(jī)錯(cuò)過制動(dòng)時(shí)機(jī)的異常情況下沒有采取果斷措施。

1．各段立即將此次事故的原因教訓(xùn)記名式傳達(dá)到每一名運(yùn)用干部、機(jī)車乘務(wù)員、軌道車司乘人員，舉一反三、汲取教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)貨物列車“精心操縱、按圖行車、一次停妥”的要求。

2．各段要采取有效措施，以反“兩違”為重點(diǎn)，通過添乘指導(dǎo)、三級(jí)分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查抽查等手段，督導(dǎo)機(jī)車乘務(wù)員、軌道車司乘人員認(rèn)真落實(shí)一次出乘作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的自控、互控和他控。

3．針對(duì)機(jī)車司機(jī)、軌道車司乘人員盲目依賴監(jiān)控裝置操縱列車的傾向性問題，開展專項(xiàng)整治活動(dòng)，下大力氣進(jìn)行整改，堅(jiān)決糾正機(jī)車司機(jī)、軌道車司乘人員依賴監(jiān)控裝置操縱列車的錯(cuò)誤習(xí)慣，教育機(jī)車乘務(wù)員操縱列車站內(nèi)停車時(shí)要隨時(shí)注意機(jī)車距出站信號(hào)機(jī)的距離（自然標(biāo)記），并兼顧監(jiān)控裝置車位，防止車位誤差造成冒進(jìn)或監(jiān)控裝置放風(fēng)。

4．各段運(yùn)用干部要針對(duì)此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真反思運(yùn)用安全管理中存在的作風(fēng)不實(shí)、安全敏感性不強(qiáng)、管理方法簡(jiǎn)單、安全隱患排查不細(xì)等方面的問題，并落實(shí)整改，切實(shí)提高運(yùn)用干部現(xiàn)場(chǎng)安全管理能力。