??????? 2009年3月19日，河口南接觸網(wǎng)工區(qū)按計(jì)劃在河口南下行線27#到55#進(jìn)行檢調(diào)線岔作業(yè)。22時(shí)19分工區(qū)133154#作業(yè)車出庫(kù)， 22時(shí)28分轉(zhuǎn)入站內(nèi)6道停車等候作業(yè)調(diào)度命令。23時(shí)41分左右，施工負(fù)責(zé)人接到“自23時(shí)40分至0時(shí)40分止，河口南站（含）至大路站（含）間下行線接觸網(wǎng)停電，河口南站站內(nèi)下行線4、5、6道及下行線東岔區(qū)封鎖”的調(diào)度命令后，通知司機(jī)開(kāi)車前往作業(yè)地點(diǎn)。23時(shí)46分作業(yè)車在13#道岔以東15米左右處停車，之后經(jīng)由13#道岔進(jìn)入4道方向，在15#道岔（含15#道岔）至13#道岔（含13#道岔）之間進(jìn)行接觸網(wǎng)檢修作業(yè)。3月20日0時(shí) 34分，133154#作業(yè)車動(dòng)車由西向東運(yùn)行時(shí)，擠過(guò)13#道岔，司機(jī)聽(tīng)到異響后沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)情況，繼續(xù)向東走行接地線防護(hù)人員。0時(shí)40分，作業(yè)車由東向西運(yùn)行至13#道岔時(shí)，司機(jī)發(fā)現(xiàn)走行部有異響，立即采取停車措施，停車后檢查發(fā)現(xiàn)作業(yè)車副端轉(zhuǎn)向架輪對(duì)擠入13#道岔可動(dòng)心軌轍岔。3月20日2時(shí)36分救援復(fù)軌。構(gòu)成鐵路一般D3類事故。

1. 133154#作業(yè)車在由13#道岔進(jìn)入4道方向作業(yè)時(shí)，車站值班員通過(guò)單操13#道岔排列作業(yè)車進(jìn)路，作業(yè)車前往作業(yè)地點(diǎn)時(shí)，司機(jī)沒(méi)有憑調(diào)車信號(hào)動(dòng)車，在作業(yè)未完全結(jié)束時(shí)，車站值班員通過(guò)單操道岔將13#道岔由反位轉(zhuǎn)換到正位給此次事故埋下安全隱患。

2. 零時(shí)40分，133154#作業(yè)車由東向西運(yùn)行動(dòng)車前，司機(jī)未按規(guī)定執(zhí)行“先聯(lián)控、后動(dòng)車”的調(diào)車作業(yè)規(guī)定，未徹底確認(rèn)前方進(jìn)路情況，盲目動(dòng)車最終導(dǎo)致調(diào)車作業(yè)擠岔事故的發(fā)生。

1.在封鎖股道道岔密集的區(qū)域進(jìn)行調(diào)車作業(yè)時(shí)，司乘人員對(duì)作業(yè)車輛在站內(nèi)封鎖線路上作業(yè)規(guī)定不掌握，在作業(yè)運(yùn)行過(guò)程中，沒(méi)有憑調(diào)車信號(hào)動(dòng)車，使作業(yè)車運(yùn)行進(jìn)路上的道岔沒(méi)有得到可靠信聯(lián)鎖閉，給車站值班員單操道岔提供了機(jī)會(huì)，從源頭上給“3.20”擠岔事故埋下了隱患。

2.動(dòng)車前，司乘人員沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)道岔狀態(tài)，簡(jiǎn)化聯(lián)控、臆測(cè)進(jìn)路、盲目動(dòng)車，違反調(diào)車作業(yè)“雙憑證”、“零聯(lián)控”作業(yè)制度，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.駐站聯(lián)絡(luò)員向電調(diào)消令后的同時(shí),未聯(lián)控確認(rèn)作業(yè)車是否返回站內(nèi)，擅自、隨意在行車登記薄上提前消記?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)司乘人員自控、駐站聯(lián)絡(luò)員與工作領(lǐng)導(dǎo)人之間的聯(lián)控失效。

4.干部盯崗作業(yè)盯而不控。一些干部在現(xiàn)場(chǎng)包保、盯崗作業(yè)的過(guò)程中，工作的重點(diǎn)不是盯安全措施、工藝標(biāo)準(zhǔn)和軌道車運(yùn)營(yíng)安全，發(fā)現(xiàn)和處置作業(yè)中的安全隱患，而是為完成任務(wù)而下現(xiàn)場(chǎng)。特別是一些管理干部，行車安全規(guī)章、軌道車監(jiān)控裝置操作以及非正常情況行車知識(shí)匱乏，一知半解，缺乏盯控軌道車輛運(yùn)行安全的能力。

5.檢修作業(yè)過(guò)程中軌道車輛隨意運(yùn)行。針對(duì)站內(nèi)調(diào)車作業(yè)過(guò)程中存在的不安全隱患，段要求對(duì)站場(chǎng)內(nèi)的施工，不得使用作業(yè)車接送地線及防護(hù)人員，減少調(diào)車作業(yè)環(huán)節(jié)。但段職能部門、車間對(duì)這一要求落實(shí)不力，依然接送接地線及防護(hù)人員。

6. 行車基本規(guī)章培訓(xùn)、執(zhí)行不到位。段、車間雖然年年培訓(xùn)司乘人員，開(kāi)展司乘人員標(biāo)準(zhǔn)化示范演練活動(dòng)，但是培訓(xùn)、演練活動(dòng)走形式的現(xiàn)象突出，給安全生產(chǎn)留下了隱患。特別是對(duì)司乘人員行車安全規(guī)章、非正常情況行車的培訓(xùn)，沒(méi)有做到人人熟知，全員過(guò)關(guān)。此次事故進(jìn)一步暴露出司乘人員在對(duì)調(diào)車作業(yè)“十二不動(dòng)、八必停、二不掛、二不超、二卡死”的安全措施不清楚。

7. 安全意識(shí)不敏感，信息反饋嚴(yán)重滯后。事故發(fā)生后，河口南供電車間、段調(diào)度反應(yīng)不敏感，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況掌握不清，行動(dòng)遲緩，事故發(fā)生30分鐘后才向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門反饋信息，延誤了事故救援。

8.預(yù)想預(yù)防不到位。針對(duì)作業(yè)車在站內(nèi)線岔處檢修作業(yè)的特點(diǎn)，作業(yè)前“預(yù)想預(yù)防會(huì)”沒(méi)有制定有針對(duì)性的行車安全卡控措施，對(duì)司乘人員安全注意事項(xiàng)沒(méi)有具體的分析討論和預(yù)想。在當(dāng)日預(yù)想預(yù)防會(huì)記錄中，僅對(duì)司助人員簡(jiǎn)單提出“軌道車運(yùn)行嚴(yán)守速度，作業(yè)中不超過(guò)10公里/小時(shí)，運(yùn)行中及時(shí)瞭望、確認(rèn)信號(hào)、呼喚應(yīng)答”的宏觀要求，對(duì)車站岔區(qū)作業(yè)車移動(dòng)時(shí)執(zhí)行聯(lián)控未提出任何要求和具體措施。