河北國泰路橋工程有限公司“5·30”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
2015年5月30日14時(shí)20分左右,河北國泰路橋工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱路橋公司)在阜平縣史家寨至小嶺子村公路改建工程施工過程中,發(fā)生車輛傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》 (國務(wù)院令第493號(hào)),6月5日,經(jīng)阜平縣政府批準(zhǔn),成立了由縣政府辦公室副主任黃建中任組長,安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、工會(huì)、交通局和史家寨鄉(xiāng)政府等有關(guān)部門人員參加的“河北國泰路橋工程有限公司‘5·30’車輛傷害事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加,聘請(qǐng)有關(guān)專家參與,對(duì)事故展開全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問、查閱資料,查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、相關(guān)單位概況
?。ㄒ唬┦┕挝唬ㄊ鹿拾l(fā)生單位)概況
路橋公司成立于2014年4月28日,位于保定市北市區(qū)瑯瑚街41號(hào),系國泰建設(shè)集團(tuán)(董事長張寶劍)的子公司,法定代表人張寶劍,由經(jīng)理馬剛負(fù)責(zé)公司全面工作。注冊(cè)資本6600萬元,營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)130600000031669,安全生產(chǎn)許可證編號(hào)(冀)JZ安許證字〔2005〕000967-1,資質(zhì)證書編號(hào)B2244013060301-4/2,資質(zhì)等級(jí)為公路工程施工總承包二級(jí)。公司類型為有限責(zé)任公司。經(jīng)營范圍:公路、橋梁、土石方工程施工。路橋公司共有員工400余名,設(shè)有安全科,有8名安全管理人員。
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石家莊宏業(yè)交通建設(shè)監(jiān)理有限公司(以下簡(jiǎn)稱宏業(yè)監(jiān)理公司),成立于2002年11月6日,位于石家莊新華區(qū)新華路909號(hào),注冊(cè)資本400萬元,法人代表韓永強(qiáng),總經(jīng)理何江永,營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)130100000057307,資質(zhì)證書編號(hào):交監(jiān)公甲第155-2006號(hào),資質(zhì)等級(jí):公路工程甲級(jí)。負(fù)責(zé)阜平縣史家寨至小嶺子村公路改建工程的監(jiān)理工作。
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該工程的建設(shè)單位是阜平縣公路管理站,機(jī)構(gòu)類型為事業(yè)法人,隸屬于阜平縣交通運(yùn)輸局,法人代表顧節(jié)軍。
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路橋公司租賃的壓路機(jī)(連同操作人員)租賃單位是徐水縣樹奇工程機(jī)械設(shè)備租賃處(以下簡(jiǎn)稱徐水租賃處),成立于2009年4月8日,位于徐水縣三岔口村南,企業(yè)類型為個(gè)人獨(dú)資企業(yè),投資人何樹奇,注冊(cè)資金10萬元,營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)130625200004689,現(xiàn)有工程機(jī)械設(shè)備3臺(tái),雇傭司機(jī)2名。
二、工程及合同簽訂概況
2014年7月7日,路橋公司通過招標(biāo)程序取得阜平縣史家寨至山西界公路(Y208)一標(biāo)段公路改建工程的承包施工權(quán),全線基本沿舊路布線,全段工程長10公里,設(shè)計(jì)路基寬度7.5米,其中路面寬6.5米(局部只保證6.5米路面寬),路面兩側(cè)為0.5米的土路肩。路面結(jié)構(gòu)為:基層18cm水泥穩(wěn)定砂礫、22cmC30水泥混凝土面板,設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)為山嶺區(qū)叁級(jí)公路,設(shè)計(jì)時(shí)速為30公里/小時(shí)。2014年9月19日,路橋公司任命張寧為該工程項(xiàng)目經(jīng)理。
2014年8月8日,發(fā)包人阜平縣公路管理站與承包人路橋公司簽訂了《安全生產(chǎn)合同》,在合同中,發(fā)包人就承包人的安全生產(chǎn)職責(zé)作出了明確規(guī)定。
2014年8月11日,發(fā)包人阜平縣公路管理站與監(jiān)理人宏業(yè)監(jiān)理公司簽訂了監(jiān)理合同協(xié)議書,委托宏業(yè)監(jiān)理公司為阜平縣史家寨至山西界公路(Y208)一標(biāo)段項(xiàng)目史家寨至小嶺子村公路改建工程提供監(jiān)理服務(wù),明確監(jiān)理范圍:工程路基、路面、排水、安全設(shè)施及缺陷責(zé)任期等階段的監(jiān)理。
2015年3月30日,路橋公司項(xiàng)目經(jīng)理張寧與徐水租賃處(備注:合同明確徐水租賃處為甲方,項(xiàng)目部張寧為乙方)簽訂了租賃1臺(tái)振動(dòng)壓路機(jī)和1臺(tái)平地機(jī)的合同,其操作人員由出租方負(fù)責(zé)隨機(jī)派遣,規(guī)定“租賃期內(nèi),如施工人員指揮不當(dāng),造成機(jī)械設(shè)備及員工發(fā)生意外、工傷事故等,由乙方負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)賠償和善后”。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
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2015年5月30日14時(shí)20分左右,國泰路橋公司項(xiàng)目部所租賃的振動(dòng)壓路機(jī)司機(jī)于政帥(男,28歲)在操作振動(dòng)壓路機(jī)處于振動(dòng)檔位的作業(yè)過程中,沿道路平行前后運(yùn)動(dòng),其重輪右側(cè)在距離路肩墻約0.3m的地方將路基壓垮,壓路機(jī)發(fā)生側(cè)翻,翻滾到與路面呈垂直高度約5m的深溝內(nèi),路肩墻體塌方,形成一道12m(長)×1.5m(寬)×5m(高)的缺口,壓路機(jī)的駕駛室嚴(yán)重?fù)p毀變形,駕駛員于政帥頭部受到駕駛室門框等部位的劇烈撞擊,經(jīng)搶救無效死亡。
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事故發(fā)生后,在距事發(fā)地點(diǎn)約200m的項(xiàng)目部其他員工迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)于政帥進(jìn)行搶救,將于政帥抬上一輛轎車送往縣城醫(yī)院,在緊急施救的同時(shí),項(xiàng)目部員工金玉魁于14時(shí)40分左右撥打了120急救電話。在送往縣城的半路上與阜平縣中醫(yī)院趕來的120救護(hù)車相遇后,將于政帥轉(zhuǎn)到救護(hù)車上送往醫(yī)院,途中醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)其進(jìn)行必要的體征檢查和胸外擠壓搶救,15時(shí)20分救護(hù)車到達(dá)阜平縣中醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員在對(duì)于政帥進(jìn)行心電圖測(cè)試和診斷后,宣布于政帥死亡。
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事故發(fā)生后,項(xiàng)目部員工安利亞于15時(shí)左右向項(xiàng)目部副經(jīng)理白占海進(jìn)行了報(bào)告,白占海立即向同在一起的項(xiàng)目部經(jīng)理張寧進(jìn)行了報(bào)告,張寧一方面安排人員往醫(yī)院送去救治費(fèi),一方面趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)安排現(xiàn)場(chǎng)警戒等事宜,并于15時(shí)45分左右向公司經(jīng)理馬剛進(jìn)行了報(bào)告,馬剛接到報(bào)告后,立即從保定趕赴阜平組織開展死者家屬安撫和善后賠償工作。由于忙于組織事故善后處理,未及時(shí)將事故情況進(jìn)行上報(bào),直到6月4日8時(shí)30分,項(xiàng)目部才將事故情況上報(bào)阜平縣安全監(jiān)管局,造成事故遲報(bào)。
四、事故原因及性質(zhì)
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壓路機(jī)司機(jī)于政帥對(duì)路面危險(xiǎn)因素缺乏應(yīng)有的辯識(shí),不懂得危險(xiǎn)地段相關(guān)安全操作規(guī)范,違章冒險(xiǎn)作業(yè),未與路基邊緣“保持必要的安全距離”,加之路基邊緣為新加高的路肩,靠近路肩邊緣地帶為新填的松土,耐壓強(qiáng)度不夠,導(dǎo)致邊緣路基被壓垮塌,壓路機(jī)側(cè)翻墜入溝內(nèi)。
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1.路橋公司安全教育培訓(xùn)不到位。沒有對(duì)新進(jìn)場(chǎng)人員進(jìn)行專門的安全教育培訓(xùn)和考核,導(dǎo)致壓路機(jī)司機(jī)于政帥不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,不懂得危險(xiǎn)地段相關(guān)安全操作規(guī)范,違章冒險(xiǎn)作業(yè)。
2.路橋公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。路橋公司阜平縣史家寨至山西界公路一標(biāo)段項(xiàng)目部未遵照《公路工程施工安全技術(shù)規(guī)范》(JTGF90-2015)和本單位報(bào)送的《安全專項(xiàng)施工方案報(bào)批單》制訂的作業(yè)方案進(jìn)行檢查和施工,對(duì)危險(xiǎn)路段施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏檢查,碾壓作業(yè)中未安排專人進(jìn)行指揮,且未對(duì)壓路機(jī)司機(jī)發(fā)放安全帽等必須的防護(hù)用品。
3.路橋公司隱患排查治理不到位。路橋公司安全科未按公司要求及時(shí)對(duì)阜平縣史家寨至山西界公路一標(biāo)段項(xiàng)目部進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正項(xiàng)目部各種“三違”行為。
4.宏業(yè)監(jiān)理公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理存在缺陷。監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)壓路機(jī)碾壓作業(yè)未與路邊保持必要的安全距離、未佩戴安全帽等違章行為后,僅限于口頭責(zé)令整改,未按照本單位制定的《施工監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定組織專門復(fù)查,未采取有效措施監(jiān)督監(jiān)督整改到位。
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這是一起因施工單位安全教育培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理、隱患排查治理不到位以及相關(guān)單位監(jiān)理存在缺陷引發(fā)的有遲報(bào)行為的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
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1.于政帥,男,徐水設(shè)備租賃處壓路機(jī)司機(jī)。安全意識(shí)淡簿,對(duì)路面危險(xiǎn)因素缺乏應(yīng)有的辯識(shí),未按照國家相關(guān)技術(shù)規(guī)范作業(yè),未與路肩保持必要的安全距離,違章冒險(xiǎn)作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在此事故中已死亡,免于責(zé)任追究。
?。ǘ┙ㄗh公司內(nèi)部處理人員
2.閆軍波,男,路橋公司阜平縣史家寨至小嶺子改建工程項(xiàng)目部兼職安全員,負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。未盡到安全管理職責(zé),在危險(xiǎn)路段施工未安排專人指揮,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員的違章冒險(xiǎn)行為,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,責(zé)令路橋公司與其解除勞務(wù)關(guān)系,并報(bào)阜平縣安全監(jiān)管局備案。
3.張寧,男,路橋公司阜平縣史家寨至小嶺子公路改建工程項(xiàng)目經(jīng)理,負(fù)責(zé)該項(xiàng)目部全面工作。未盡到安全管理職責(zé),未按照《路基施工專項(xiàng)施工方案報(bào)批單》有關(guān)安全作業(yè)方案抓好落實(shí),對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,責(zé)令路橋公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予警告處分,并處5000元的經(jīng)濟(jì)處罰,將處理結(jié)果報(bào)阜平縣安全監(jiān)管局備案。
4.許濤,男,路橋公司安全科科長,負(fù)責(zé)該公司安全生產(chǎn)檢查工作。未盡到安全管理職責(zé),未及時(shí)組織對(duì)該項(xiàng)目部的安全檢查,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,責(zé)令路橋公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予警告處分,并處4000元的經(jīng)濟(jì)處罰,將處理結(jié)果報(bào)阜平縣安全監(jiān)管局備案。
5.甄增社,男,宏業(yè)監(jiān)理公司監(jiān)理員,負(fù)責(zé)該工程現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理工作。未有效履行監(jiān)理單位的監(jiān)理責(zé)任,對(duì)施工單位隱患整改復(fù)查不到位,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任,責(zé)令宏業(yè)監(jiān)理公司與其解除勞務(wù)關(guān)系,并報(bào)阜平縣安全監(jiān)管局備案。
6.李士博,男,宏業(yè)監(jiān)理公司派駐該工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)該工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作。未有效履行監(jiān)理單位的監(jiān)理責(zé)任,對(duì)施工單位隱患整改復(fù)查不到位,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任,責(zé)令宏業(yè)監(jiān)理公司按照公司內(nèi)部管理規(guī)定給予警告處分,并處3000元的經(jīng)濟(jì)處罰,處理結(jié)果報(bào)阜平縣安全監(jiān)管局備案。
?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰人員
7.馬剛,男,河北國泰路橋工程有限公司經(jīng)理,負(fù)責(zé)該公司全面工作。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),安全管理不到位,未及時(shí)督促、檢查阜平縣史家寨至小嶺子公路改建工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作,導(dǎo)致事故發(fā)生;事故發(fā)生后,未及時(shí)報(bào)告,造成遲報(bào)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)、第三十五條第二項(xiàng)之規(guī)定,建議由阜平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局分別給予其上一年年收入30%、60%的罰款,兩項(xiàng)合并計(jì)人民幣3.54萬元的行政處罰。
8.何江永,男,宏業(yè)監(jiān)理公司總經(jīng)理,負(fù)責(zé)監(jiān)理公司全面工作。未依法履行監(jiān)理公司安全生產(chǎn)職責(zé),導(dǎo)致事故發(fā)生。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由阜平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其上一年年收入30%的罰款,計(jì)人民幣1.41萬元的行政處罰。
?。ㄋ模?duì)事故責(zé)任單位的行政處理建議
1.路橋公司。未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全教育培訓(xùn)不到位、現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位、隱患排查治理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由阜平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)路橋公司處罰款人民幣30萬元的行政處罰。
2.宏業(yè)監(jiān)理公司。未依法履行監(jiān)理單位監(jiān)理職責(zé),未采取有效措施對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的違章行為監(jiān)督整改到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由阜平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處罰款人民幣25萬元的行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
?。ㄒ唬┞窐蚬疽晟瓢踩a(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員包括臨時(shí)雇用人員、新進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)與考核,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。
(二)路橋公司要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,嚴(yán)格按照《公路工程施工安全技術(shù)規(guī)范》(JTGF90-2015)和相關(guān)專項(xiàng)施工方案要求進(jìn)行檢查和施工,在危險(xiǎn)地段施工設(shè)置明顯警示標(biāo)志,并安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理,確保操作規(guī)程安全措施的落實(shí)。同時(shí),按國家規(guī)定為從業(yè)人員發(fā)放必備的勞動(dòng)防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
?。ㄈ┞窐蚬疽⒓磳?duì)本單位所有在建工程進(jìn)行一次拉網(wǎng)式安全生產(chǎn)大檢查,堅(jiān)決制止和糾正各項(xiàng)目部存在的各種“三違”行為;同時(shí),建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,落實(shí)專項(xiàng)檢查和日常檢查制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
?。ㄋ模┖陿I(yè)監(jiān)理公司要切實(shí)履行監(jiān)理職責(zé),強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)理,特別是對(duì)本單位所監(jiān)理的所有在建工程中發(fā)現(xiàn)的事故隱患進(jìn)行一次回頭看,及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患并監(jiān)督整改到位。
?。ㄎ澹└菲娇h公路管理站要針對(duì)此次事故,在本行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)組織開展一次安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查,監(jiān)督各監(jiān)理單位、施工單位認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)格落實(shí)安全教育培訓(xùn)和隱患排查治理等制度,堅(jiān)決杜絕類似事件再次發(fā)生。