2016年3月20日8時30分許，位于黃島區(qū)澎湖島街86號青島友林木業(yè)有限公司南堆場內(nèi)，發(fā)生一起輪式裝載機車輛傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)總工會和黃島街道辦事處等部門參加的黃島區(qū)政府事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長劉春雷同志任事故調(diào)查組組長。

調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位和有關(guān)人員基本情況

青島友林木業(yè)有限公司，類型為有限責任公司（自然人獨資），法定代表人尹樹林，注冊資本6000萬元整，住所為青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)澎湖島街86號，成立時間為2011年7月11日。許可經(jīng)營項目為：普通貨運；貨物專用運輸（集裝箱）（道路運輸許可證有效期至2016-05-02）。一般經(jīng)營項目：銷售：木材、建筑材料、鋼材、石材、陶瓷制品、五金交電、裝飾裝潢材料、鐵礦石；建筑機具租賃、安裝及銷售；機械設(shè)備（不含特種設(shè)備）銷售、安裝、租賃；木制品設(shè)計、安裝及銷售；倉儲服務(wù)（不含危險品）。

青島友林木業(yè)有限公司現(xiàn)有員工71人，分為南、北兩堆場，事故發(fā)生在南堆場（占地面積70余畝）。

青島友林木業(yè)有限公司已建立安全生產(chǎn)責任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并于2015年5月28日成立了安技部，全面負責公司安全生產(chǎn)管理工作，任命郭曉明為專職安全管理員。郭曉明于2014年12月22日取得安全生產(chǎn)管理員證，但2015年未參加復(fù)審。

事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題：1、青島友林木業(yè)有限公司作業(yè)現(xiàn)場有10臺叉車，其中5臺沒有進行過定期檢驗，只有3名作業(yè)人員有叉車操作資格證；2、青島友林木業(yè)有限公司廠區(qū)上方有高壓線，高壓線下有人員作業(yè)、辦公室以及堆放木頭等問題。

金中保，男，山東莒縣人。2012年4月起，一直在青島友林木業(yè)有限公司開輪式裝載機，2014年3月20日，與青島友林木業(yè)有限公司簽訂勞動合同，有效期至2017年3月19日。

馮建收，男，山東膠州人。2012年7月25日，其個人與青島友林木業(yè)有限公司簽訂堆場內(nèi)樹皮清掃協(xié)議書，協(xié)議時間為一年，合同約定馮建收需及時自行清掃樹皮，馮建收需按每車（含裝車費）1800元價格向青島友林木業(yè)有限公司付費。合同到期后，雙方雖沒有再行簽訂協(xié)議，但至事故發(fā)生前一直按照之前簽訂的協(xié)議繼續(xù)合作，每車（含裝車費）漲至2300元。

馮建祥，馮建收哥哥，男，山東膠州人，是馮建收雇傭過來管理樹皮清掃工人的，主要工作是開自卸車拉樹皮。

尤鳳琴，女，黃島區(qū)張戈莊村人，馮建收于2014年3月份雇傭的，主要工作是清掃樹皮。

吳小華，男，重慶云陽區(qū)人。2011年2月與青島友林木業(yè)有限公司簽訂勞動合同，2015年6月起，在青島友林木業(yè)有限公司南堆場工作，職務(wù)是作業(yè)班長、現(xiàn)場管理員。

郭曉明，男，山東平度人。2010年11月起就在青島友林木業(yè)有限公司工作，2014年12月考取安全員資格證書后，任職為單位專職安全員，從事單位的安全生產(chǎn)管理工作。

金榮玉，金中寶的兒子，男，山東日照人。2011年5月3日起，一直在青島友林木業(yè)有限公司開輪式裝載機。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況

2016年3月20日7時30分左右，馮建祥、尤鳳琴等4人來到青島友林木業(yè)有限公司南堆場清掃樹皮，馮建祥安排尤鳳琴清理辦公區(qū)域的衛(wèi)生，其余3人一起來到辦公樓北側(cè)集裝箱拆箱作業(yè)區(qū)域，將已堆好的樹皮裝車。

8時左右，吳小華和金中保、金榮玉來到辦公室西側(cè)集裝箱拆箱作業(yè)區(qū)，金中保和金榮玉駕駛輪式裝載機負責將圓木從集裝箱中掏出，并將圓木堆放到集裝箱北側(cè)垛區(qū)；吳小華駕駛輪式裝載機將集裝箱周圍散落的圓木進行歸攏。8點30分左右，吳小華發(fā)現(xiàn)尤鳳琴扛著一個白色的鐵片向作業(yè)區(qū)方向走來，但并未在意，繼續(xù)干活。

金中保駕駛裝載機從集裝箱內(nèi)抱出木頭，并搬運至集裝箱北側(cè)，放下木頭后，車頭向北，車向左后方倒車，將車頭調(diào)至東向，準備開車前進時從反光鏡發(fā)現(xiàn)，有一個白色的東西在車后面，繼續(xù)往前開出3米后，發(fā)現(xiàn)一個人趴在地上。

此時，金榮玉在回頭觀察后面情況準備倒車時，也發(fā)現(xiàn)其父親金中保駕駛的裝載機后面四五米處，躺著一個女人，金榮玉遂即跳下車，上前攔住金中保駕駛著正在前行的裝載機，期間吳小華也趕到了事故現(xiàn)場。

經(jīng)現(xiàn)場查看，三人發(fā)現(xiàn)離金中保駕駛的裝載機西側(cè)4、5米處尤鳳琴趴在地上，臉側(cè)著，頭部流出一些腦漿，吳小華馬上撥打120電話求救，120到達后確認受傷人員已死亡，馮建祥隨即撥打110電話。

（二）事故現(xiàn)場情況

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（三）現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

接“110”通知后，開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局及黃島街道辦事處等單位的有關(guān)負責人、工作人員及時趕赴事故現(xiàn)場進行處置，并按照規(guī)定做好保護現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。

區(qū)政府責成黃島街道辦事處協(xié)調(diào)企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

輪式裝載機司機金中保在駕駛輪式裝載機作業(yè)時，在無人指揮的情況下違規(guī)倒車，且未查明周圍情況。

尤鳳琴缺乏安全意識，穿越裝載機作業(yè)區(qū)域，沒有注意躲避作業(yè)車輛。

（二）間接原因

青島友林木業(yè)有限公司違反《工業(yè)企業(yè)廠內(nèi)鐵路、道路運輸安全規(guī)程》6.4.11規(guī)定，廠內(nèi)機動車在貨場處倒車時，未安排人員站在車后的駕駛員一側(cè)指揮；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所設(shè)置明顯的安全警示標識；未對輪式裝載機作業(yè)崗位制定操作規(guī)程；對員工的安全教育培訓(xùn)不足，在金中寶安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核不合格的情況就安排其上崗作業(yè)；將堆場內(nèi)樹皮清掃項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人（馮建收）；在同一作業(yè)區(qū)域進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，青島友林木業(yè)有限公司未與承包人馮建收簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未及時制止尤鳳琴進入存在較大危險因素的作業(yè)場所；是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

承包人馮建收未辦理營業(yè)執(zhí)照，不具備安全生產(chǎn)條件，非法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動；在雇傭尤鳳琴并安排其到危險場所作業(yè)時，未對其進行安全教育培訓(xùn)是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故的責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）青島友林木業(yè)有限公司，沒有認真落實安全生產(chǎn)主體責任，對生產(chǎn)經(jīng)營場所存在的生產(chǎn)安全事故隱患排查不細致；對從業(yè)人員及外來人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未如實記錄安全教育培訓(xùn)結(jié)果；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所設(shè)置明顯的安全警示標識；廠內(nèi)機動車在貨場處倒車時，未安排人員站在車后的駕駛員一側(cè)指揮；對事故發(fā)生負有主要責任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對其作出行政處罰。

金中保，青島友林木業(yè)有限公司輪式裝載機駕駛員，在裝載作業(yè)時，觀察不周，沒有發(fā)現(xiàn)尤鳳琴處在危險區(qū)域，倒車時將尤鳳琴碾壓致死，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌過失致人死亡罪，已由公安機關(guān)立案調(diào)查處理。

尹樹林，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不力，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對其作出行政處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款規(guī)定，責令青島友林木業(yè)有限公司撤銷尹樹林總經(jīng)理職務(wù)。

吳小華，作為現(xiàn)場管理員，沒有有效落實現(xiàn)場監(jiān)督責任，對事故發(fā)生負有一定責任；郭曉明，作為單位的專職安全管理人員，未嚴格執(zhí)行單位制定的教育和培訓(xùn)計劃，未如實記錄安全教育培訓(xùn)結(jié)果，對事故發(fā)生負有一定責任，責令由青島友林木業(yè)有限公司根據(jù)單位規(guī)定對以上二名人員做出處理決定，并將處理結(jié)果報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。

（二）馮建收，在安排尤鳳琴到危險場所作業(yè)時，未對其進行安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致尤鳳琴不具備必要的安全風險辨識能力與自我安全防護能力，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對其作出行政處罰。

（三）尤鳳琴，穿越裝載機作業(yè)區(qū)，未注意躲避作業(yè)車輛，未加強自我防護，對事故發(fā)生負有重要責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

六、今后防范和整改措施建議

（一）切實落實安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任。青島友林木業(yè)有限公司要認真吸取這次事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，要認真落實安全生產(chǎn)主體責任，健全安全生產(chǎn)責任制、完善規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。公司主要負責人要切實擔負起安全生產(chǎn)第一責任人的責任，對安全生產(chǎn)工作親自抓、靠上抓，全面排查安全生產(chǎn)隱患，堅決做到不安全不生產(chǎn)。單位安全生產(chǎn)管理人員要恪盡職守，對公司的制度進行全面的修訂完善，防止制度不切實際，要狠抓制度落實，防止流于形式。要加強對外來作業(yè)人員的教育培訓(xùn)和監(jiān)督管理，堅決防止類似事故再次發(fā)生。

（二）進一步落實行業(yè)主管部門的監(jiān)督管理責任。區(qū)市場質(zhì)量監(jiān)督管理局要加大對叉車使用數(shù)量多、頻次高的企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，嚴厲查處使用脫檢叉車、無證操作叉車的違法行為。區(qū)工信局要牽頭開展高壓線下人員違法作業(yè)、私搭亂建房屋、違規(guī)堆放可燃物品等隱患集中整治行動，發(fā)現(xiàn)一處整治一處，切實消除高壓線下的安全隱患。

（三）黃島街道辦事處應(yīng)當加大對該企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程制定和落實情況的檢查力度，確保各項規(guī)章制度能落實到位。