3月26日15時(shí)10分左右, 福建金山建設(shè)工程有限公司崇禮分公司承包的崇禮紫金礦業(yè)有限責(zé)任公司井下1224中段計(jì)量室附近發(fā)生一起車輛傷害事故,礦車司機(jī)趙軍當(dāng)場死亡。事故發(fā)生后,因未發(fā)現(xiàn)趙軍身體有明顯外傷,企業(yè)懷疑趙軍心臟猝死,并向崇禮縣安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告。當(dāng)時(shí)正值國際奧委會評估團(tuán)在崇禮縣進(jìn)行現(xiàn)場考察，中外媒體記者上百人云集崇禮，崇禮縣安監(jiān)局接報(bào)后，責(zé)成企業(yè)迅速妥善處理好善后事宜，并向市安監(jiān)局匯報(bào)了有關(guān)情況。
　　4月3日，市安監(jiān)局接群眾舉報(bào)，稱該起事故屬于生產(chǎn)安全事故，礦車司機(jī)死因并非心臟猝死。接報(bào)后,市安監(jiān)局派人進(jìn)行了初步核查,并向市政府進(jìn)行了報(bào)告。
　　根據(jù)市政府領(lǐng)導(dǎo)批示，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定， 4月13日，市安監(jiān)局牽頭與市公安局、市總工會、崇禮縣監(jiān)察局組成“福建金山建設(shè)工程有限公司崇禮分公司‘3.26’車輛傷害事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問當(dāng)事人、走訪死者家屬及近親屬、去醫(yī)院了解情況等方式對事故進(jìn)行了全面調(diào)查，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，并對事故單位和相關(guān)責(zé)任者提出了處理建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
　　一、事故單位基本情況
　?。ㄒ唬┌l(fā)包單位：崇禮紫金礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱紫金礦業(yè)公司）。是紫金礦業(yè)集團(tuán)股份有限公司下屬控股公司(紫金礦業(yè)持有股份60%）,是在原崇禮縣東坪黃金礦業(yè)有限責(zé)任公司改制基礎(chǔ)上組建的股份制企業(yè)。成立于2005年9月6日,營業(yè)執(zhí)照注冊號130733000000860，安全生產(chǎn)許可證編號（冀）YH安許證字【2014】張011438號(礦山)，（冀）FM安許證字【2014】張820002號(尾礦庫)，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司，公司地址崇禮縣四臺嘴鄉(xiāng)東坪村，注冊資本貳億叁仟柒佰伍拾萬元，公司主要負(fù)責(zé)人寇建軍。公司經(jīng)營范圍金礦石開采、金礦石加工、黃金銷售、地質(zhì)礦產(chǎn)資源勘查等。公司現(xiàn)有員工1100人。
　?。ǘ┏邪鼏挝唬焊＝ń鹕浇ㄔO(shè)工程有限公司（以下簡稱金建公司）。成立于2003年3月5日，營業(yè)執(zhí)照注冊號350823100007984，安全生產(chǎn)許可證編號（閩）FM安總證字【2012】FY18號，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司，公司地址福建上杭縣臨城鎮(zhèn)紫金大道，公司法人代表余昌珠，注冊資本陸仟萬元，公司資質(zhì)證書編號A1074035082370，資質(zhì)等級為礦山工程施工總承包壹級。公司于2009年9月開始承接崇禮紫金礦業(yè)有限責(zé)任公司井下工程，當(dāng)時(shí)成立了崇禮紫金項(xiàng)目部，2014年12月10日成立崇禮分公司，分公司營業(yè)執(zhí)照注冊號130733300007084，負(fù)責(zé)人劉家信。分公司現(xiàn)有員工189人，下設(shè)安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、財(cái)務(wù)科、綜合辦公室、掘進(jìn)隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)。
　　合同約定金建公司負(fù)責(zé)紫金礦業(yè)1184等中段井下采掘工程。目前工程主要有井下中孔采礦的爆破、鏟、裝、運(yùn)及采掘、探礦等掘進(jìn)工程。紫金礦業(yè)對金建公司安全生產(chǎn)實(shí)施綜合監(jiān)督管理。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
　　2015年3月26日下午15時(shí)左右，金建公司崇禮分公司運(yùn)輸隊(duì)礦車司機(jī)趙軍駕駛北京安期井下運(yùn)礦卡車（113號），在井下1184中段一分層采場出礦，將礦石拉運(yùn)至1224中段主溜井，趙軍把礦石倒入溜井后，將空車開到主溜井計(jì)量室附近空閑巷道左側(cè)停泊（礦車左側(cè)離巷道側(cè)壁約20厘米，礦車與巷道側(cè)壁呈楔形，前窄后寛）后準(zhǔn)備下班，由于下車過急，且沒摁下手動剎車按鈕，在下車過程中礦車前移，將趙軍上身擠壓在車和巷道壁之間。
　?。ǘ┦鹿示仍^程。
　　同班的礦車司機(jī)盧雄萬在倒完礦后，開空車行駛途中發(fā)現(xiàn)司機(jī)趙軍被運(yùn)礦車擠在巷道壁上，趕緊停下車來，發(fā)現(xiàn)趙軍頭上的礦燈向下照，后背靠在巷道壁上，胸部擠壓在礦車駕駛室外幫，一只腳踩在駕駛室踏板上，一只腳懸空，喊趙軍未應(yīng)，趕緊到附近計(jì)量室叫人。當(dāng)班班長劉東通過井下電話報(bào)告井口值班員黃曉榮，黃曉榮隨即報(bào)告金建公司崇禮分公司經(jīng)理助理李萬斌，李萬斌及時(shí)報(bào)告金建公司崇禮分公司經(jīng)理劉家信，劉家信安排安全科長羅有飛在地面值班室值班，并撥打120急救中心求助， 安排李萬斌帶領(lǐng)兩名機(jī)修工及千斤頂趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行救援。16時(shí)10分，電話上報(bào)紫金礦業(yè)公司主管安全生產(chǎn)工作的常務(wù)副總宋貴常和總經(jīng)理寇建軍，16時(shí)15分上報(bào)金建公司總經(jīng)理。紫金礦業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后立即指派公司救護(hù)車到井口，并聯(lián)系120急救中心準(zhǔn)備搶救。李萬斌趕到事發(fā)現(xiàn)場后，自己鉆到車下，用手托起趙軍，兩名機(jī)修工用千斤頂將礦車撐開后，發(fā)現(xiàn)趙軍身上無明顯外傷和出血。隨后小心翼翼將趙軍抬到皮卡車上送到井上。17時(shí)左右，120急救車和紫金礦業(yè)公司救護(hù)車已在南山硐口等待。17時(shí)25分，經(jīng)120急救中心醫(yī)生對趙軍檢查后確認(rèn)其已無生命體征，宣布死亡。
　　三、事故原因及性質(zhì)
　　（一）直接原因。
　　趙軍在礦車未完全停穩(wěn)情況下，匆忙下車時(shí)，礦車向前移動，將其擠壓在巷道壁上致其死亡，是事故的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1、礦車停泊不當(dāng)。一是停車位置不當(dāng)，礦車駕駛室側(cè)距離巷道側(cè)壁太近（20多厘米），給下車造成不便，據(jù)和趙軍同班的其他礦車司機(jī)反映趙軍平時(shí)經(jīng)常這樣停泊車輛；二是停車后沒有按下手動剎車按鈕，下車時(shí)礦車發(fā)生前移。
　　2、安全制度不健全。金建公司崇禮分公司沒有對礦車停泊作出明確的規(guī)范性規(guī)定。
　　3、安全培訓(xùn)教育不到位。職工安全意識淡薄，安全基本知識匱乏，自我保護(hù)能力和應(yīng)變能力不強(qiáng)。
　　4、安全管理不到位。金建公司崇禮分公司現(xiàn)場管理存在漏洞和缺陷，對趙軍習(xí)慣性不安全停泊礦車行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。
　　5、安全監(jiān)管不到位。紫金礦業(yè)公司對外包工程安全監(jiān)管不力，對存在的安全隱患沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促其整改。
　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
　　根據(jù)事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起由于停車操作不當(dāng)，安全管理和安全監(jiān)管不到位引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　四、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議
　?。ㄒ唬┙ㄗh企業(yè)內(nèi)部處理人員。
　　1、劉東，金建公司崇禮分公司現(xiàn)場帶班長。作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對趙軍不安全停泊礦車習(xí)慣性行為沒有發(fā)現(xiàn)和糾正，工作失職，對本起事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議金建公司崇禮分公司將其辭退，并報(bào)市安監(jiān)局備案。
　　2、羅有飛，金建公司崇禮分公司安全科長。履行職責(zé)不到位，對員工安全培訓(xùn)教育不到位，對井下礦車停泊沒有制定專門的安全管理制度，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議金建公司崇禮分公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰5000元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。
　　3、章義開，金建公司崇禮分公司副經(jīng)理，主管安全生產(chǎn)工作。安全管理不到位，對本起事故負(fù)重要責(zé)任。建議金建公司崇禮分公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰5000元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。
　　4、張玉龍，紫金礦業(yè)公司跟班安全員。跟班作業(yè)時(shí)沒有很好的履行安全監(jiān)管職責(zé)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正趙軍停泊礦車不當(dāng)?shù)牧?xí)慣性行為，對本起事故負(fù)重要責(zé)任。建議紫金礦業(yè)公司給予記過處分，依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定經(jīng)濟(jì)處罰2000元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。
　　5、米繼武，紫金礦業(yè)公司安全科長。履行安全監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對本起事故發(fā)生負(fù)一定責(zé)任。建議紫金礦業(yè)公司給予記過處分，依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定經(jīng)濟(jì)處罰5000元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。
　　（二）建議給予行政處罰人員。
　　6、劉家信，金建公司崇禮分公司主要負(fù)責(zé)人。督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局對其處上一年年收入30%計(jì) 3.6萬元的罰款。
　?。ㄈκ鹿守?zé)任單位的行政處罰建議。
　　金建公司崇禮分公司職工安全培訓(xùn)教育不到位，安全管理制度不健全，安全管理不到位，對本起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局對金建公司崇禮分公司處35萬元罰款。
　　五、事故防范和整改措施
　　（一）金建公司崇禮分公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，開展徹底的安全生產(chǎn)大檢查，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全措施落到實(shí)處，消除事故隱患，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產(chǎn)。
　?。ǘ┙鸾ü境缍Y分公司要加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。增強(qiáng)從業(yè)人員自身安全意識，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，熟練掌握本崗位安全操作技能，切實(shí)提高事故防范能力。
　?。ㄈ┙鸾ü境缍Y分公司要加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)安全管理，進(jìn)一步健全和完善各項(xiàng)安全制度、操作規(guī)程，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)到位，及時(shí)糾正習(xí)慣性違章行為，并加大檢查處罰力度。
　　（四）紫金礦業(yè)公司要認(rèn)真履行安全監(jiān)管責(zé)任，與承包單位簽訂專門的安全管理協(xié)議，采取切實(shí)有效措施加強(qiáng)對承包單位的安全監(jiān)管。