企業(yè)名稱

中國鋁業(yè)中州分公司

發(fā)生事故時(shí)間

2006年11月13日

傷亡人數(shù)

死亡5人，重傷4人

生產(chǎn)過程

氧化鋁生產(chǎn)

直接經(jīng)濟(jì)損失

481.62萬元

間接經(jīng)濟(jì)損失

??? ?????萬元

事故經(jīng)過：

2006年11月13日17點(diǎn)25分，中州分公司第二氧化鋁廠磨浮車間1#高效沉降槽瞬間坍塌，礦漿瀉出，槽體被撕成多塊碎片，相鄰的2#、3#高效沉降槽下部混凝土筒體被1#高效沉降槽坍塌后沖出的混凝土和鋼板砸出了兩個(gè)洞。噴出的泥漿將1#高效沉降槽西南側(cè)第19變電站機(jī)房北墻沖垮，導(dǎo)致該廠選礦拜耳法磨浮系統(tǒng)停車，造成5人死亡，4人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失480余萬元。

事故原因：

1.直接原因

高效沉降槽是中州分公司借鑒國際相關(guān)技術(shù)，自主研制開發(fā)液固分離設(shè)備，該設(shè)備在國內(nèi)是首次被應(yīng)用到選礦拜耳法產(chǎn)業(yè)示范工程，國內(nèi)外無成套技術(shù)裝備和成功經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，沒有參照的設(shè)計(jì)依據(jù)和規(guī)范。在技術(shù)創(chuàng)新過程中，由于工藝變化對(duì)設(shè)備相應(yīng)變化的復(fù)合關(guān)系認(rèn)識(shí)不足，安全問題考慮不夠，從而使高效沉降槽穩(wěn)定性核算不準(zhǔn)，導(dǎo)致1#高效沉降槽投產(chǎn)運(yùn)行過程中裙座上部筒體4.3m區(qū)域剛度不夠，槽體穩(wěn)定性差，造成失穩(wěn)使槽體整體坍塌。

2.間接原因

（1）中州分公司沒有對(duì)1#高效沉降槽大修改造工程進(jìn)行認(rèn)真的研究論證，就同意把該大修項(xiàng)目列入大修計(jì)劃；且該工程的設(shè)計(jì)未經(jīng)有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行審查確認(rèn)；在設(shè)計(jì)審批時(shí)把關(guān)不嚴(yán)；該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人僅與施工單位有關(guān)人員對(duì)原1#高效沉降槽設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行討論研究，就審批同意了施工方案；公司與施工方技術(shù)資料交接無手續(xù)；組織驗(yàn)收不系統(tǒng)；施工質(zhì)量監(jiān)督管理不到位。

（2）六冶金屬結(jié)構(gòu)廠中鋁項(xiàng)目部未與中州分公司履行技術(shù)資料交接手續(xù)；在1#沉降槽大修改造中，施工無正規(guī)圖紙；在制定施工方案時(shí)，僅與中州分公司有關(guān)人員對(duì)原設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行討論研究，就制定了施工方案；在新老兩個(gè)椎體連接處出現(xiàn)誤差而連接不上時(shí)，擅自改變施工方案在椎體外圈焊接連接板；交工驗(yàn)收不系統(tǒng)。

（3）中州分公司和六冶建設(shè)公司重效益、輕安全，在1#高效沉降槽大修改造中，沒有健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；在施工監(jiān)督管理中，未能認(rèn)真履行各自安全生產(chǎn)職責(zé)；職工安全教育不到位，個(gè)別職工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，致使安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度沒有得到認(rèn)真落實(shí)。

事故責(zé)任及處理情況：

（一）對(duì)事故責(zé)任人的處理

1.中州分公司事故責(zé)任人的處理

（1）閆某，中州分公司裝備能源部大修主管，高效沉降槽新技術(shù)研發(fā)的主創(chuàng)人員，1#高效沉降槽大修改造項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，其職責(zé)是：負(fù)責(zé)公司的大修管理、大修技術(shù)改造、大修計(jì)劃的編制等工作。閆某在1#高效沉降槽研發(fā)和大修改造過程中，作為主創(chuàng)人員雖然為企業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新和效益提高作出了很大貢獻(xiàn)，但是，該同志在大修改造工程設(shè)計(jì)中，由于存在工藝變化對(duì)設(shè)備相應(yīng)變化的復(fù)合關(guān)系認(rèn)識(shí)不足，安全問題考慮不夠，致使高效沉降槽穩(wěn)定性核算不準(zhǔn)，與施工方技術(shù)資料交接時(shí)無手續(xù)；在審批施工方案和組織工程驗(yàn)收工作中把關(guān)不嚴(yán)；未對(duì)工程施工進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督管理。對(duì)本起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，給予其留用察看處分。

（2）高某，中州分公司裝備能源部經(jīng)理，負(fù)責(zé)該部全面工作，其職責(zé)是：負(fù)責(zé)制定公司技術(shù)裝備規(guī)劃和設(shè)備維修、檢修等工作。該部未組織對(duì)1#高效沉降槽大修改造工程設(shè)計(jì)進(jìn)行充分的技術(shù)論證，設(shè)計(jì)也未經(jīng)有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行審查確認(rèn)，設(shè)計(jì)審批把關(guān)不嚴(yán)；與施工方技術(shù)資料無手續(xù)；對(duì)工程施工驗(yàn)收監(jiān)督管理不力。對(duì)本起事故應(yīng)負(fù)主要管理責(zé)任，給予其降級(jí)處分。

（3）張某，中州分公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司設(shè)備管理工作，在1#高效沉降槽大修改造中，未認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)。對(duì)本起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其行政警告處分。

（4）王某，中州分公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司全面工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任。對(duì)本起事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其行政警告處分，并給予中州分公司領(lǐng)導(dǎo)班子誡勉談話。

2.六冶建設(shè)公司事故責(zé)任人的處理

（1）呂某，六冶金屬結(jié)構(gòu)廠中鋁項(xiàng)目部副經(jīng)理，其職責(zé)是：負(fù)責(zé)1#高效沉降槽大修改造施工質(zhì)量、技術(shù)等管理工作。與中州分公司技術(shù)資料交接無手續(xù)；在該工程施工中，無正規(guī)圖紙施工；制定施工方案時(shí)，僅與中州分公司有關(guān)人員對(duì)原設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行研究討論，就制定了施工方案；在新老兩個(gè)椎體連接處出現(xiàn)誤差而連接不上時(shí)，擅自改變施工方案在椎體外圈焊接連接板；交工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)本起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，給予行政記大過處分。

（2）鄭某，六冶金屬結(jié)構(gòu)廠中鋁項(xiàng)目部經(jīng)理，其職責(zé)是：負(fù)責(zé)中鋁項(xiàng)目部全面工作。在1#高效沉降槽大修改造過程中，該項(xiàng)目部無正規(guī)設(shè)計(jì)圖紙施工，擅自改變施工方案在新老兩個(gè)椎體連接處外圈焊接連接板，交工驗(yàn)收不系統(tǒng)。對(duì)本起事故負(fù)重要管理責(zé)任，給予其行政記過處分。

（3）張某，六冶金屬結(jié)構(gòu)廠廠長，負(fù)責(zé)六冶金屬結(jié)構(gòu)廠的全面工作，對(duì)中鋁項(xiàng)目部在1#高效沉降槽大修改造中監(jiān)督管理不到位。對(duì)本起事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其行政警告處分。

（4）任某，六冶建設(shè)公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司全面工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。對(duì)本起事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，要求其寫出書面檢查。

（二）對(duì)事故單位的處罰

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第81、82、83條、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第56條等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由焦作市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予中州分公司25萬元的經(jīng)濟(jì)處罰和六冶建設(shè)公司5萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。

防范措施：

1.中州分公司要加大對(duì)新技術(shù)研發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目的安全風(fēng)險(xiǎn)管理，并完善相應(yīng)的管理機(jī)制和制度，對(duì)技術(shù)創(chuàng)新和大修改造項(xiàng)目必須按照國家規(guī)定把好設(shè)計(jì)關(guān)；在設(shè)計(jì)審批時(shí)，必須經(jīng)過充分的技術(shù)論證，并須經(jīng)有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行確認(rèn)，在有關(guān)部門設(shè)計(jì)審查同意后方可進(jìn)入施工階段。

2.中州分公司和六冶建設(shè)公司要加大對(duì)工程施工的監(jiān)督管理工作，確保各項(xiàng)工程嚴(yán)格按照?qǐng)D紙施工；要依法組織工程驗(yàn)收，只有在工程驗(yàn)收合格后，方可投入運(yùn)行。

3.中州分公司要認(rèn)真開展一次全公司范圍內(nèi)的設(shè)備安全大檢查，特備要加強(qiáng)對(duì)設(shè)備設(shè)施等自主研發(fā)及攻關(guān)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收的大排查，堅(jiān)決杜絕設(shè)備設(shè)施安全事故的發(fā)生。

4.六冶建設(shè)公司要加強(qiáng)對(duì)施工項(xiàng)目和人員的安全質(zhì)量管理，嚴(yán)格過程控制，認(rèn)真執(zhí)行建設(shè)工程相關(guān)法律法規(guī)，確保施工質(zhì)量。

5.中州分公司和六冶建設(shè)公司要堅(jiān)決貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，全面落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)工作，努力提高職工安全生產(chǎn)素質(zhì)，確保各項(xiàng)安全規(guī)章制度落到實(shí)處。