2017年7月5日晚21時(shí)12分許，城陽區(qū)青島馬士基集裝箱工業(yè)有限公司（以下簡稱馬士基公司）一名機(jī)修科員工（王富清，男，28歲，具體身份信息見附件1）在二工廠維修油缸時(shí)，被下落的翻轉(zhuǎn)架壓傷，經(jīng)搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、城陽公安分局、流亭街道辦事處參加的事故調(diào)查組（具體名單見附件2），并邀請城陽區(qū)人民檢察院和安全專家參加，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問、技術(shù)分析等手段，對該事故進(jìn)行了全面調(diào)查，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議，并根據(jù)事故原因和暴露出的問題提出了具體防范和整改措施，在此基礎(chǔ)上，形成本調(diào)查報(bào)告。
一、事故基本概況
（一）事故單位基本情況
事故發(fā)生單位馬士基公司，注冊地址為青島市城陽區(qū)流亭街道，法定代表人Stig Jorgen Hoffmeyer,總裁何瑞森（公司現(xiàn)主要負(fù)責(zé)人），外國法人獨(dú)資企業(yè)。公司成立于1998年12月，現(xiàn)有員工1800人。主要從事制造：干箱集裝箱、冷凍集裝箱、特制集裝箱及其他集裝箱等、冷機(jī)、冷機(jī)配件、相關(guān)設(shè)備、集裝箱、運(yùn)輸設(shè)備配件、附件；集裝箱維修、冷機(jī)維修、裝備和改造業(yè)務(wù)；相關(guān)技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)和售后服務(wù)等。
（二）涉事故集裝箱內(nèi)側(cè)板折彎設(shè)備情況
該設(shè)備用于馬士基公司mark-Q新箱型內(nèi)側(cè)板圓弧折彎，主要由折彎部分、卷邊部分、翻板部分組成。其中翻板部分由一套液壓新系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)（液壓站，三支升降液壓油缸）、翻轉(zhuǎn)架體、橫移夾鉗裝置組成。翻轉(zhuǎn)架長約12米，寬度1.6米，距離地面0.60米，重約3噸，翻轉(zhuǎn)架以南側(cè)邊為鉸邊，底部設(shè)置了三支液壓油缸伸縮實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)架升降開合。
（三）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況
事故發(fā)生點(diǎn)位位于馬士基公司二工廠側(cè)板班內(nèi)側(cè)板折彎設(shè)備處。該設(shè)備的翻轉(zhuǎn)架上方有一臺行車（konecranes-科尼單梁電動(dòng)葫蘆式起重機(jī)，非特種設(shè)備），其吊具為一長度約12m的單吊點(diǎn)多分支板式平衡吊梁（翻轉(zhuǎn)架及吊具情況見圖1）。該吊具為起吊內(nèi)側(cè)板專用吊具，其上均勻分布有5根吊鏈，每條吊鏈長約0.5m，吊鏈末端均通過U型環(huán)連有金屬夾具（大力鉗）?？彬?yàn)時(shí)平衡吊梁東高西低，其中5號吊鏈的U型環(huán)扣掛于翻轉(zhuǎn)架下側(cè)的c掛鉤處，3號吊鏈位置用一皮帶索具捆吊于翻轉(zhuǎn)架北邊框上。翻轉(zhuǎn)架下方共設(shè)置三支液壓油缸，其中中部一支油缸上端支撐軸已從翻轉(zhuǎn)架上的卡座拆離。側(cè)板滾臺遺留貼有“機(jī)修1B 王富清”不干膠標(biāo)簽的安全帽一頂，翻轉(zhuǎn)架下的維修坑內(nèi)遺留黑色工具包一個(gè)，扳手一枚，油缸井內(nèi)遺留有護(hù)目鏡一副、手機(jī)一部、扳手一枚。

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圖1：翻轉(zhuǎn)架及吊具情況??????????????????????? 圖2：中部油缸
現(xiàn)場勘驗(yàn)時(shí)，設(shè)于內(nèi)側(cè)板折彎機(jī)身橫梁上的翻轉(zhuǎn)架安全防護(hù)鏈條因長度和翻轉(zhuǎn)架起升高度的原因，無法掛于翻轉(zhuǎn)架下的掛鉤上（圖3）。b掛鉤鉤頭開口明顯增大（鉤彎至鉤尖處與鉤柄夾角大于90度，圖4）。中部油缸井旁的液壓油管已被拆開（圖5）。

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圖3：現(xiàn)場演示掛鏈情況??????? 圖4：b掛鉤情況??????? 圖5：事故中拆除的油管接頭
??? （四）事故單位安全管理基本情況
馬士基公司于2014年4月份通過了省級《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級企業(yè)(機(jī)械制造)》認(rèn)證， 2017年3月份底通過安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級企業(yè)復(fù)評。該公司設(shè)置了專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)（健康、安全、環(huán)境與安防部，以下簡稱HSSE），配備了1名安全生產(chǎn)管理總監(jiān)、4名專職安全生產(chǎn)管理人員具體負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，1名體系經(jīng)理負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)責(zé)任制以及職業(yè)健康管理OHSAS18001的體系管理，1名安保經(jīng)理及4名內(nèi)保負(fù)責(zé)全場外來施工承包商的安全管理。馬士基公司的安全生產(chǎn)工作實(shí)行企業(yè)內(nèi)“直線責(zé)任，屬地管理”的方式，生產(chǎn)部門的年度績效考核中安全績效占到總績效的40%。經(jīng)現(xiàn)場查閱該公司安全管理資料，安全管理責(zé)任制體系、安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程、應(yīng)急體系管理、隱患排查治理等基礎(chǔ)安全管理記錄及其檔案資料齊全。
死者王富清于2008年進(jìn)入馬士基公司工作，經(jīng)公司級、車間級、班組級安全教育培訓(xùn)合格后上崗。2015年3月15日由生產(chǎn)車間調(diào)入維護(hù)維修部從事設(shè)備維護(hù)工作。因轉(zhuǎn)崗需要，3月15日至17日，王富清重新接受了車間級（授課人：機(jī)械維修經(jīng)理高信峰）及班組級（授課人：機(jī)修一B班班長畢恩福）安全培訓(xùn)。根據(jù)馬士基公司提供的王富清《職工安全教育登記卡》記錄明細(xì)顯示，自2015年3月15日其從事設(shè)備維護(hù)工作以來至事故發(fā)生前，馬士基公司共對其進(jìn)行班組級、車間級及廠級安全教育培訓(xùn)100余次，培訓(xùn)時(shí)間、教育內(nèi)容、培訓(xùn)學(xué)時(shí)、考核結(jié)果等要素登記齊全，每條明細(xì)記錄中的授課人、考核人及王富清的簽名均系本人簽字。
2017年3月10日維護(hù)維修部更新了《機(jī)械設(shè)備維修安全規(guī)程》。規(guī)程第一部分總體安全維修要求第3條提到維修人員應(yīng)具備安全意識，維修前應(yīng)先預(yù)估一下維修時(shí)可能的風(fēng)險(xiǎn)并提前做好準(zhǔn)備，如跌落、滑倒、絆倒、壓力釋放、觸電、物體可能的運(yùn)動(dòng)軌跡造成的傷害等；第五部分登高、起重及其他作業(yè)安全第3條提到天車應(yīng)使用專用的吊具和安全繩索，下面不得站人，不得歪拉斜吊。維護(hù)維修部組織維護(hù)維修人員對該規(guī)程進(jìn)行了培訓(xùn)，王富清在該規(guī)程的培訓(xùn)記錄中已簽字確認(rèn)。
2017年4月，馬士基公司HSSE部門提出了面臨異常情況時(shí)需要進(jìn)行“停工、思考、觀察、實(shí)施”的工作程序，并設(shè)計(jì)制作了《異常情況停工作業(yè)卡》供員工使用。2017年4月20日～4月25日在公司內(nèi)組織實(shí)施了全部相關(guān)作業(yè)人員約512人次的安全培訓(xùn)，王富清參與了4月20日的培訓(xùn)并簽字。
對于設(shè)備維護(hù)管理，馬士基公司制定了《機(jī)械設(shè)備維修安全規(guī)范》、《設(shè)備正常維護(hù)流程》和《設(shè)備維護(hù)緊急維修流程》等制度，并制定了《工作危害分析表》指導(dǎo)員工安全操作。對于發(fā)生事故的內(nèi)側(cè)板折彎設(shè)備，維護(hù)維修部門于2017年6月30日更新版的《工作危害分析表》中針對工作內(nèi)容提出了7個(gè)工作步驟，其中第2步為“固定升降架”，工作危害定為“擠傷”，控制措施為“將3根保護(hù)鏈條掛在翻轉(zhuǎn)架掛鉤上”。該“更換翻轉(zhuǎn)架油缸”危害分析7步驟由王富清、張良奎等7名維修工人識別，機(jī)修班長畢恩福審核，機(jī)修經(jīng)理高信峰批準(zhǔn)，上述人員均在危害分析表中親筆簽名。
（五）相關(guān)部門、單位監(jiān)督檢查工作情況
2015年、2017年，城陽區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局兩次將馬士基公司列入年度《安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃》。執(zhí)法人員分別于2015年12月11日、2017年4月15日對馬士基公司進(jìn)行了執(zhí)法檢查，針對發(fā)現(xiàn)的問題均依法下達(dá)責(zé)令限期整改指令并按期進(jìn)行了復(fù)查。
流亭街道安監(jiān)辦執(zhí)法人員分別于2016年5月20日、2017年2月13日對馬士基公司現(xiàn)場和檔案材料進(jìn)行了安全檢查，針對發(fā)現(xiàn)的問題均下達(dá)了責(zé)令限期整改指令，馬士基公司均積極整改并通過了復(fù)查驗(yàn)收。
經(jīng)事故調(diào)查進(jìn)一步核實(shí)認(rèn)定，上述檢查過程中，執(zhí)法人員下達(dá)的監(jiān)察指令與復(fù)查記錄相符，馬士基公司對監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)的問題均予以了整改，證據(jù)資料齊全。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。經(jīng)調(diào)查詢問及現(xiàn)場勘查分析，確定了以下事故經(jīng)過：
2017年7月5日早6時(shí)50分許，馬士基公司二工廠內(nèi)側(cè)板工人在使用內(nèi)側(cè)板折彎機(jī)過程中發(fā)現(xiàn)一支油缸有漏油現(xiàn)象，便將情況向班長崔寶林進(jìn)行了匯報(bào)，崔寶林電話分別向職長滕文旭、機(jī)修科班長畢恩福、HSSE安全員柳堯峰進(jìn)行了電話匯報(bào)。畢恩福隨即安排機(jī)修工張良奎及孫錫華去現(xiàn)場查看，經(jīng)初步檢查，系中部油缸密封圈損壞導(dǎo)致活塞上口向外滴油，因暫不影響正常生產(chǎn)，為錯(cuò)開生產(chǎn)時(shí)間（生產(chǎn)白班7:45-16:30，晚班23:00-7:45），畢恩福安排張良奎及另一機(jī)修工王富清于晚20時(shí)30分許進(jìn)行修理。
當(dāng)日晚20時(shí)40分許，機(jī)修工張良奎和王富清推著一輛單車帶著工具包到達(dá)內(nèi)側(cè)板折彎機(jī)處。二人先啟動(dòng)液壓系統(tǒng)，升起翻轉(zhuǎn)架，頂升至最大角度后，上鎖掛牌。隨后王富清準(zhǔn)備掛防止翻轉(zhuǎn)架回落的3條安全防護(hù)鏈條，但發(fā)現(xiàn)鏈條長度無法到達(dá)頂起的翻轉(zhuǎn)架下側(cè)的掛鉤，便告訴張良奎說“短了”，張良奎繼續(xù)起升油缸，發(fā)現(xiàn)其時(shí)油缸已經(jīng)到了最大限位無法繼續(xù)起升。二人遂現(xiàn)場議定改變作業(yè)方式，決定使用吊集裝箱內(nèi)側(cè)板的起重機(jī)來吊住翻轉(zhuǎn)架，替代原防回落的鏈條鎖定功能。
張王二人在折彎機(jī)東側(cè)找了一臺專門吊集裝箱內(nèi)側(cè)板的吊具（konecranes-科尼單梁電動(dòng)葫蘆式起重機(jī)，以下簡稱行車），由張良奎操作手持遙控器，將行車開到翻轉(zhuǎn)架上方（20時(shí)57分）。該行車掛有一長約12米的單吊點(diǎn)多分支板式平衡吊梁，平衡吊梁裝設(shè)置了5個(gè)分支吊鏈，王富清先用1號吊鏈掛翻轉(zhuǎn)架a掛鉤，發(fā)現(xiàn)位置不合適無法掛上，便用3號吊鏈掛b掛鉤，張良奎用5號吊鏈掛c掛鉤，二人掛好鉤后，進(jìn)入翻轉(zhuǎn)架下開始維修。在維修過程中，二人發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)架下泄漏的液壓油較多，張良奎便在車間內(nèi)四處尋找抹布，王富清則繼續(xù)在翻轉(zhuǎn)架下拆卸中部油缸連接翻轉(zhuǎn)架的栓銷。
21時(shí)06分，王富清拆掉了栓銷，翻轉(zhuǎn)架隨即下落約3-4cm，后被其余兩支油缸及行車支撐停止下落，此時(shí)張良奎仍在附近尋找抹布。21時(shí)10分，張良奎回到內(nèi)側(cè)板折彎機(jī)前，王富清稱需要管鉗，張良奎便騎上單車回機(jī)修科取管鉗。
21時(shí)12分，王富清獨(dú)自在翻轉(zhuǎn)架下將油缸供油管接口擰開泄壓，油缸瞬間失壓后在翻轉(zhuǎn)架的重力作用下，3號掛鏈從b掛鉤處掙脫，隨即整個(gè)翻轉(zhuǎn)架隨著失壓的油缸緩緩落下，王富清在欲爬出維修坑時(shí)被下落的翻轉(zhuǎn)架壓住左臂、左肩，左胸部亦受到擠壓。
（二）事故現(xiàn)場處置及救援情況。
被下落的翻轉(zhuǎn)架困住后，身處維修坑內(nèi)的王富清掏出手機(jī)打電話向張良奎求救，此時(shí)張良奎已取到管鉗，正在返回二工廠車間。
21時(shí)15分，張良奎趕到現(xiàn)場，看到王富清左臂和左肩露在翻轉(zhuǎn)架外，頭和身子在翻轉(zhuǎn)架維修坑內(nèi)，便迅速打電話分別向未在事發(fā)現(xiàn)場的其余兩名維修工求救，并向班長畢恩福做了電話匯報(bào)。畢恩福立刻打電話向高信峰進(jìn)行了匯報(bào)。得知事故發(fā)生后，馬士基公司撥打了119救援和120急救電話。21時(shí)32分，消防人員趕到現(xiàn)場與馬士基員工共同解救王富清，最終現(xiàn)場人員合力通過木棍、撬杠和上方行車配合將翻轉(zhuǎn)架抬升固定，21時(shí)36分王富清被抬出，趕來的公司醫(yī)務(wù)室大夫迅速對王富清進(jìn)行了心肺復(fù)蘇和吸氧，隨后120趕到現(xiàn)場將王富清送至城陽區(qū)人民醫(yī)院，當(dāng)晚22點(diǎn)20分許，王富清經(jīng)搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，馬士基公司將事故情況向街道辦事處、區(qū)政府應(yīng)急辦和區(qū)安全監(jiān)管局進(jìn)行了報(bào)告。得到事故信息后，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)公安、安監(jiān)等部門負(fù)責(zé)人和執(zhí)法人員及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場，責(zé)成公安部門對維修和設(shè)備工程科經(jīng)理劉均清、維修工人張良奎采取了控制措施，并要求流亭街道辦事處全力協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況
該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
翻轉(zhuǎn)架固定不牢和員工違章、冒險(xiǎn)作業(yè)是導(dǎo)致發(fā)生事故的直接原因。
1．事發(fā)前翻轉(zhuǎn)架系使用行車臨時(shí)固定，行車與翻轉(zhuǎn)架掛鉤位置不匹配，原翻轉(zhuǎn)架上的3處掛鉤僅有中間（b掛鉤）和西端（c掛鉤）2處掛鉤與吊具連接，造成位于整個(gè)翻轉(zhuǎn)架中部的b掛鉤承受拉力較大。而液壓油缸在失電狀態(tài)下，其支撐力是由中性位置常閉的三位電磁閥保壓的，當(dāng)維修人員拆除了中性閥的回油管時(shí)，使得液壓系統(tǒng)泄壓，翻轉(zhuǎn)架失去液壓支撐力，在重力作用下發(fā)生回落，b掛鉤承受不住翻轉(zhuǎn)架重力造成脫鉤，此時(shí)c掛鉤實(shí)際已無任何有效起吊拉力，隨翻轉(zhuǎn)架一同落下，直接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。
2．張良奎與王富清進(jìn)行維修翻轉(zhuǎn)架油缸作業(yè)過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)架頂升高度不夠，致其掛鉤無法與原設(shè)備保護(hù)鏈條掛接時(shí)（其實(shí)是油缸限位開關(guān)限制了油缸頂升高度），未按照公司規(guī)定的《異常情況停工作業(yè)卡》規(guī)定程序進(jìn)行停工處理、查找原因或上報(bào)，而是擅自使用行車取代保護(hù)鏈條進(jìn)行翻轉(zhuǎn)架臨時(shí)固定，且當(dāng)二人發(fā)現(xiàn)行車與翻轉(zhuǎn)架的3處掛鉤無法全部掛接時(shí)，再次無視停工作業(yè)規(guī)程，繼續(xù)實(shí)施后續(xù)工作，王富清進(jìn)入翻轉(zhuǎn)架下進(jìn)行維修作業(yè)，構(gòu)成人員處于吊物下的不安全行為，最終由于員工連續(xù)違章、冒險(xiǎn)作業(yè)直接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。
（二）間接原因
1.設(shè)備設(shè)計(jì)存在缺陷、安全防護(hù)缺失是本次事故發(fā)生的間接原因之一。經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，導(dǎo)致吊鏈脫鉤的翻轉(zhuǎn)架b掛鉤已產(chǎn)生開口增大并偏歪變形現(xiàn)象，這表明，在設(shè)計(jì)之初，對吊鏈掛鉤未做防脫鉤保護(hù)設(shè)置。同時(shí)，該設(shè)備翻轉(zhuǎn)架“鏈條--掛鉤”式固定設(shè)計(jì)對翻轉(zhuǎn)架失控回落的防護(hù)措施未做考慮，最終導(dǎo)致翻轉(zhuǎn)架在油管泄壓后，受自身重力作用脫鉤，在缺失支撐保護(hù)的條件下直接下落導(dǎo)致了事故的發(fā)生。
2.對維修作業(yè)操作指導(dǎo)不當(dāng)是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一間接原因。按照公司風(fēng)險(xiǎn)管理要求，設(shè)備維護(hù)維修部門組織人員對翻轉(zhuǎn)架油缸維修作業(yè)制定了7個(gè)步驟，要求人員嚴(yán)格按規(guī)定實(shí)施維修作業(yè)。但在此作業(yè)指導(dǎo)中，未提及調(diào)整油缸限位開關(guān)，直接導(dǎo)致第二步“固定升降架”及其控制措施“將3根保護(hù)鏈條掛在翻轉(zhuǎn)架掛鉤上”在本次維修中無法實(shí)現(xiàn)，張良奎、王富清二人不知油缸已被限位開關(guān)制約了頂升高度，致原保護(hù)鏈條長度不足以掛接翻轉(zhuǎn)架掛鉤，遂擅自采取使用行車替代保護(hù)鏈條對翻轉(zhuǎn)架進(jìn)行臨時(shí)固定等不安全措施，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。
3.現(xiàn)場維修人員安排調(diào)配不當(dāng)是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一間接原因。按照公司規(guī)定，電器維修和機(jī)械維修應(yīng)由不同的人員承擔(dān)，各不相干。其中，油缸的維修屬于機(jī)械維修，而限位開關(guān)的操作屬電器維修的范圍，按照規(guī)定應(yīng)有電器維修人員來操作。設(shè)備維護(hù)維修部門在本次維修中僅安排了機(jī)械維修人員到現(xiàn)場對故障設(shè)備進(jìn)行維修，導(dǎo)致了機(jī)械維修人員在原保護(hù)鏈條長度不足以掛接翻轉(zhuǎn)架掛鉤時(shí)無法對限位開關(guān)進(jìn)行調(diào)整的情況下，進(jìn)而擅自使用行車取代保護(hù)鏈條進(jìn)行翻轉(zhuǎn)架臨時(shí)固定，造成吊鏈掛鉤脫鉤翻轉(zhuǎn)架快速下落導(dǎo)致事故發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
綜合事故現(xiàn)場勘驗(yàn)、資料查閱、調(diào)查詢問等情況，認(rèn)定該起事故是一起因設(shè)備安全防護(hù)缺失、維修作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控不當(dāng)、人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)所引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議
（一）建議由城陽區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對馬士基公司依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰，并對公司總裁何瑞森處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
（二）建議區(qū)政府安委會辦公室按照《城陽區(qū)安全生產(chǎn)“黑名單”管理制度》的規(guī)定，將馬士基公司列入黑名單管理，管理期限為一年，并按照《城陽區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)信息定期集中公布制度》的規(guī)定予以集中公布。
（三）建議由城陽區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)培訓(xùn)管理辦法》責(zé)令馬士基公司主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員重新參加安全生產(chǎn)培訓(xùn)。
（四）對相關(guān)人員的處理建議。
1.張良奎，機(jī)械維修工。當(dāng)發(fā)現(xiàn)保護(hù)鏈條無法與翻轉(zhuǎn)架掛鉤掛接時(shí)，既不查找原因，也未按照公司規(guī)定采取停工、上報(bào)等措施，而是會同王富清合議使用行車取代保護(hù)鏈條進(jìn)行翻轉(zhuǎn)架臨時(shí)固定，且當(dāng)發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)架其中一支掛鉤無法與所用行車掛接時(shí)，仍繼續(xù)使用行車吊拉充當(dāng)固定措施，嚴(yán)重違反公司有關(guān)作業(yè)安全規(guī)程，最終導(dǎo)致吊鉤脫鉤，翻轉(zhuǎn)架傾覆，直接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。作為導(dǎo)致事故發(fā)生的直接責(zé)任者，責(zé)成馬士基公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
2.畢恩福，機(jī)械維修班長。在組織維修工進(jìn)行“更換翻轉(zhuǎn)架油缸”工作危害分析并審核時(shí)，未對設(shè)備工作機(jī)制和性能等進(jìn)行認(rèn)真了解，致本班組識別并制定的工作步驟、控制措施缺失“調(diào)整限位開關(guān)”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時(shí)，在安排人員進(jìn)行設(shè)備維修時(shí)，未考慮電器因素，人員安排不當(dāng)，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，責(zé)成馬士基公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
3.高信峰，機(jī)械維修經(jīng)理。對維修班組提交的工作危害分析及工作步驟、控制措施等，未主動(dòng)與電氣維修、設(shè)備工程等了解設(shè)備工作機(jī)制及性能的部門進(jìn)行溝通交流，審批把關(guān)不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，責(zé)成馬士基公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
4.劉均清，維修和設(shè)備工程科設(shè)備維修經(jīng)理。在安排所轄的機(jī)械維修、電氣維修和設(shè)備工程等各子科室執(zhí)行公司實(shí)施的工作危害分析工作過程中，未進(jìn)行統(tǒng)籌部署，造成各子科室缺少互通，不能準(zhǔn)確、全面識別工作危害因素，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，責(zé)成馬士基公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
馬士基公司對上述人員處理結(jié)果書面報(bào)城陽區(qū)安全監(jiān)管局備案。
六、事故防范措施
（一）馬士基公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。要進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)管理體制，完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)加強(qiáng)對生產(chǎn)、維修等各生產(chǎn)活動(dòng)環(huán)節(jié)的安全檢查，嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)“三違”現(xiàn)象，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生。
（二）馬士基公司要進(jìn)一步強(qiáng)化公司安全風(fēng)險(xiǎn)管控和事故隱患排查治理工作。針對本次事故暴露出的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識、分析、管控不到位、檢維修作業(yè)規(guī)程制定不合理、不完善、設(shè)備安全防護(hù)裝置設(shè)計(jì)、安裝不合理、不到位、員工違章作業(yè)較為普遍等問題要有針對性的制定整改措施，立即進(jìn)行整改，徹底消除安全隱患。要組織安全、生產(chǎn)、維修、電氣、設(shè)備、工藝、環(huán)保等部門對已排查出的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行細(xì)致會審，重新進(jìn)行分級并制定有效管控措施，強(qiáng)化日常排查和管控，嚴(yán)防事故發(fā)生。
（三）馬士基公司要進(jìn)一步加強(qiáng)公司對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。要充分發(fā)揮公司安全生產(chǎn)委員會的領(lǐng)導(dǎo)作用，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決公司存在的安全生產(chǎn)方面的矛盾和問題，強(qiáng)化部門之間、科室之間、班組之間的工作協(xié)作配合，形成強(qiáng)有力的安全生產(chǎn)工作機(jī)制。要對照公司制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織各級、各部門認(rèn)真開展安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的自查自糾，查漏補(bǔ)缺，強(qiáng)化提高。要切實(shí)加大對各級、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核力度，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制層層落實(shí)到位，為提升公司安全生產(chǎn)管理水平提供有力保障。
（四）流亭街道辦事處要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對馬士基公司的日常監(jiān)管和巡查。要監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的各項(xiàng)要求，進(jìn)一步強(qiáng)化“兩個(gè)體系”（安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控和事故隱患排查治理）建設(shè)各項(xiàng)措施的落實(shí)，嚴(yán)格安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)管理體系運(yùn)行，切實(shí)提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，保障企業(yè)安全生產(chǎn)。

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