2016年12月18日22時30分左右，平度市明村鎮(zhèn)前樓工業(yè)園的青島旺裕橡膠制品有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡、1人受傷。
事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)有關規(guī)定，平度市政府成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市市場監(jiān)管局、市公安局、市總工會、市衛(wèi)計局、明村鎮(zhèn)人民政府等有關人員組成的事故調(diào)查組，邀請平度市檢察院派員參加，并聘請相關專家參與了事故調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因和暴露出的問題，提出了防范整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
（一）青島旺裕橡膠制品有限公司基本情況
青島旺裕橡膠制品有限公司于2008年11月5日成立，位于青島平度市明村鎮(zhèn)工業(yè)園，法定代表人為梁某某。公司主要從事輪胎、內(nèi)胎、墊帶制造與銷售，橡膠制品制造與銷售，貨物進出口等經(jīng)營。該公司現(xiàn)有職工200余人，設置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，法人及安全管理人員共3人已按規(guī)定參加了安全教育培訓并已持證。公司配備了特種設備管理人員，并已持證上崗。公司建立了較為完善的安全責任制、規(guī)章制度和設備操作規(guī)程，建立了特種設備檢查維修等記錄檔案。
（二）現(xiàn)場硫化罐基本情況及工藝簡介
事發(fā)硫化罐是一臺嵌套式快開門壓力容器，該設備具有產(chǎn)品合格證、壓力容器產(chǎn)品安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗證書等資料，位于該公司硫化車間南側(cè)，南跨門偏西位置，公司內(nèi)編號為R-06（以下稱為6號硫化罐），設備代碼為21103702832006040008。該硫化罐重約1.8噸，厚度約10毫米，硫化罐體直徑約2.8米，硫化罐蓋高約1.1米，硫化罐離屋梁約5米。為確保硫化罐安全運行，該公司制訂了《硫化罐安全操作規(guī)程》（第二條：罐帽扣緊后，必須拉緊到位，并插上安全定位卡鐵。）（注：安全定位卡鐵是為防止罐蓋與罐體卡緊后產(chǎn)生位置變化造成松脫而設計的），硫化車間按要求開展了安全教育培訓、隱患排查治理、設備保養(yǎng)維修等工作，并建立了特種設備安全管理檔案。
事發(fā)硫化罐呈圓柱形，由罐蓋、罐體組成，內(nèi)可放置4個輪胎模具，蒸汽從罐體外通入，罐蓋上有安全閥和壓力表，罐蓋和罐體內(nèi)有絲口（用于擰緊罐蓋），罐蓋放到位后，1名工人用工具利用杠桿原理的作用擰緊罐蓋，轉(zhuǎn)到底后（預定卡緊位置），將安全定位卡鐵插上（只有擰緊到位后，才能插上安全定位卡鐵），用于將罐蓋和罐體鎖死、固定，再通入蒸汽進行硫化，罐內(nèi)壓力從零逐漸升高，最高不超過0.5Mpa。超過0.5Mpa時，安全閥就會開啟進行卸壓，正常工作時，罐內(nèi)壓力不是恒定的，硫化罐壓力表顯示在0.4-0.5Mpa之間。硫化的具體工藝流程為：半成品胎胚拉入硫化車間—用定型機簡單的定型—裝入模具—用行吊將模具吊入硫化罐—工人將罐蓋扣好、放置安全定位卡鐵—通入蒸汽進行硫化—3小時后取出來的輪胎即是成品。
（三）市場監(jiān)管局及屬地鎮(zhèn)街監(jiān)管情況
該硫化罐分別于2015年11月10日和2016年11月10日進行過檢驗，《壓力容器年度檢查報告》中安全管理、容器本體及運行情況、安全附件等項目的檢驗結(jié)果均為合格，且在檢驗有效期內(nèi)。2016年至事發(fā)之日，明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該企業(yè)先后進行過5次執(zhí)法檢查，明村鎮(zhèn)市場監(jiān)管所對該企業(yè)進行過5次特種設備等方面的專項檢查。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及處置情況
（一）事故發(fā)生的經(jīng)過
2016年12月18日晚事發(fā)前，青島旺裕橡膠制品有限公司車間主任趙某某及孫某某、王某某、唐某某等8名工人在硫化車間。根據(jù)工作分工，趙某某在車間辦公室值班，孫某某負責巡查車間，2名工人在車間西北側(cè)負責輪胎定型工作，2名工人負責向模具裝胎胚，唐某某負責裝模具、出模具工作，吊裝人員王某某負責吊扣罐蓋、用工具將罐蓋和罐體擰緊鎖死、插放安全定位卡鐵后通入蒸汽等工作，22時左右，王某某將6號硫化罐的罐蓋蓋好，用工具將罐蓋和罐體擰上后開始通入蒸汽進行硫化。22時30分左右，6號硫化罐的罐蓋突然被蒸汽頂起，被頂起的罐蓋將車間頂?shù)囊桓炷亮涸宜?號罐上方的一部分混凝土建筑物從6.5米處的屋頂落下，散落在地上。事故發(fā)生后，車間主任趙某某和工人立即撤至安全區(qū)域并電話告知公司總經(jīng)理梁某某，同時立即清點人數(shù)組織救援，幾分鐘后，梁某某趕到現(xiàn)場指揮救援?，F(xiàn)場工人首先在事發(fā)6號硫化罐北約5米處發(fā)現(xiàn)唐某某腿部受傷躺在地上，工人將唐某某抬出并撥打了120急救電話，公司安排車輛將唐某某送至平度市人民醫(yī)院進行救治?，F(xiàn)場因電路被破壞及冒出的蒸汽和灰塵將車間籠罩，硫化車間南部視線模糊，約5分鐘后工人在距6號硫化罐北約10多米處發(fā)現(xiàn)王某某躺在地上，當時王某某褲子破了，膝蓋下面的腿部受傷，工人救他時感覺他胸部有點塌陷，嘴部有點血跡，其它部位看不出外傷，叫他有痛苦的回應。工人將王某某抬出后公司立即安排另一輛車將他送往平度市人民醫(yī)院進行救治。唐某某被送往人民醫(yī)院后因身體部分被蒸汽燙傷，在醫(yī)生的建議下當晚轉(zhuǎn)往濰坊市八九醫(yī)院進行治療。王某某因被物體擊中胸部致受內(nèi)傷過重，救治無效于19日凌晨死亡。
調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗，以及對現(xiàn)場工人的調(diào)查詢問分析得知，罐蓋飛脫后未見焊縫開裂，硫化罐罐體各部分均未見明顯變形和破壞，罐蓋與罐體的連接卡口完好，說明罐蓋的飛脫并非因受壓部件的強度不足引起。事故后檢查罐上的安全定位卡鐵及絲口沒有損壞，說明事發(fā)時罐蓋與罐體未相互嵌套充分并完全處于預定卡緊位置，定位卡鐵未放入卡槽。罐蓋絲口沒上緊，因罐內(nèi)工作時壓力不是恒定的，罐蓋在不穩(wěn)定壓力的作用下緩慢位移產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，罐蓋逐漸脫離絲口，最后連接罐蓋和罐體的絲口剩一點時，罐蓋在0.4-0.5Mpa壓力的作用下被頂起，導致事故發(fā)生。按照操作規(guī)程的要求，硫化作業(yè)時，罐蓋與罐體必須相互嵌套充分并完全處于預定卡緊位置，并將定位卡鐵放入定位槽內(nèi)。綜合分析判定，事故并非由設備本身的安全質(zhì)量原因造成，是由于工人違章作業(yè)引起。若按照操作規(guī)程將定位卡鐵完全放入卡槽內(nèi)，罐蓋與罐體將不會因外力作用發(fā)生相互移動，罐蓋便不會飛脫造成事故。
（二）應急處置情況
事故發(fā)生后，公安機關控制了青島旺裕橡膠制品有限公司總經(jīng)理梁某某。平度市委、市政府領導高度重視，要求相關部門迅速穩(wěn)妥地做好應急處置和善后處理工作，相關部門領導及工作人員第一時間趕到現(xiàn)場調(diào)查了解情況，并立即開展了應急處置及善后處理工作。目前善后賠付工作已結(jié)束，死傷者家屬及親友情緒穩(wěn)定。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況
此次事故造成1人受傷死亡，1人受傷（人員基本情況見附件），直接經(jīng)濟損失約95余萬元。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
（一）直接原因
通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗和綜合分析，王某某違反硫化罐操作規(guī)程，在對6號硫化罐進行扣蓋過程中，罐蓋與罐體未相互嵌套充分并未完全處于預定卡緊位置，定位卡鐵未放入卡槽，罐蓋在不恒定蒸汽壓力的作用下緩慢位移旋轉(zhuǎn)，最終導致罐蓋被蒸汽頂起，砸塌上方的一根混凝土梁，掉落的建筑物將唐某某腿部砸傷，將自己砸傷致死，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、青島旺裕橡膠制品有限公司對車間的安全教育培訓不到位，致使王某某安全意識淡薄，違反硫化罐操作規(guī)程，在對6號硫化罐進行扣蓋過程中沒有將罐蓋擰緊到位，沒有將定位卡鐵未放入卡槽。
2、青島旺裕橡膠制品有限公司對硫化車間生產(chǎn)現(xiàn)場的管理不到位，巡查員沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止王某某的違章行為，沒有及時發(fā)現(xiàn)硫化罐工作中產(chǎn)生的異?，F(xiàn)象，導致事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因的分析，認定平度市“12.18” 青島旺裕橡膠制品有限公司物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。
五、對事故責任單位及責任人員的處理建議
（一）青島旺裕橡膠制品有限公司對硫化車間生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的管理不到位，隱患排查不力，對工人的安全教育不到位，導致發(fā)生事故，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對青島旺裕橡膠制品有限公司處以罰款人民幣20萬至50萬的行政處罰。
（二）王某某違反硫化罐操作規(guī)程，在對6號硫化罐進行扣蓋過程中，罐蓋與罐體未相互嵌套充分、未完全處于預定卡緊位置，定位卡鐵未放入卡槽，罐蓋在不恒定蒸汽壓力的作用下位移旋轉(zhuǎn)，最終導致罐蓋被蒸汽頂起，砸塌上方的一根混凝土梁，掉落的建筑物將唐某某砸傷，將自己砸傷致死，對此次事故負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，不再追究其責任。
（三）青島旺裕橡膠制品有限公司總經(jīng)理梁某某督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作不力，對事故負有領導責任。建議由平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對梁某某處以2015年年收入30%罰款的行政處罰。
（四）車間班組長孫某某未認真履行安全巡查職責，未能及時發(fā)現(xiàn)王某某的違章行為，未及時發(fā)現(xiàn)硫化罐工作中產(chǎn)生的異常現(xiàn)象，未正確履行工作職責，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
（五）青島旺裕橡膠制品有限公司硫化車間主任趙某某對公司硫化車間的管理不到位，對本車間工人的安全教育不到位，對事故的發(fā)生負有責任。責令青島旺裕橡膠制品有限公司按公司規(guī)定對其作出處理，并將處理結(jié)果報平度市安監(jiān)局備案。
五、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，針對這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）青島旺裕橡膠制品有限公司要深刻吸取事故教訓，認真查找在生產(chǎn)安全管理、職工教育培訓、事故隱患排查治理等方面存在的問題，要加大對職工的教育培訓力度，不斷提高職工的安全意識和風險識別能力，要加強對硫化罐等特種設備的使用、檢查、維修工作的管理，開展各類特種設備隱患的自查自糾及時消除事故隱患，要加大對特種設備的更新?lián)Q代、生產(chǎn)工藝改進力度，切實將企業(yè)主體責任落實到各個崗位。
（二）市場監(jiān)督管理局及屬地政府要認真汲取事故教訓，進一步強化安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，重點加大對企業(yè)特種設備的檢驗、維護保養(yǎng)等方面的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)加大對職工及特種設備從業(yè)人員的教育培訓力度、事故隱患自查自糾的力度，切實督促企業(yè)將主體責任落實到位，防范類似事故發(fā)生。