2018年7月22日上午10點30分左右，位于揚州市蜀岡-瘦西湖風景名勝區(qū)管委會槐泗工業(yè)園區(qū)內(nèi)的揚州潤翔科技發(fā)展有限公司（以下簡稱“潤翔公司”）發(fā)生一起物體打擊死亡事故，造成1人死亡。接報后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）以及市政府《關于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作的指導意見》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察委、公安局、總工會和蜀岡-瘦西湖風景名勝區(qū)管委會安環(huán)局相關人員組成的事故調(diào)查組，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況和處理建議報告如下：

一、事故單位概況

潤翔公司成立于2006年9月19日，廠址位于槐泗工業(yè)園區(qū)；統(tǒng)一社會信用代碼913210037933182102；法定代表人：刁長圣；注冊資本608萬元；公司類型有限責任公司；經(jīng)營范圍：水處理設備及環(huán)保設備研發(fā)；煤礦防爆車輛配件、汽車車架、車廂制造加工；鈑金加工；電器機械、礦山機械、水處理設備及環(huán)保設備、五金工具、標準件、焊接材料等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生在揚州市蜀岡-瘦西湖風景名勝區(qū)潤翔公司下料車間內(nèi)。2018年7月22日凌晨5時上班，江以高和陶登梅按照前期生產(chǎn)任務繼續(xù)對轎運車掛車進行切割作業(yè)。工作至10時30分左右，陶登梅被切割塌下來的轎運車上部平臺砸中，并壓在轎運平臺下。江以高立即向車間主任楊林和公司副總杜勤報告，杜勤隨即撥打了“120、110”電話，立即組織現(xiàn)場搶救，調(diào)來公司行車將轎運車平臺吊起，將陶登梅從平臺下抬出，10時45分左右，120救護車將陶登梅送往蘇北醫(yī)院搶救。后經(jīng)搶救無效，于12時左右，院方宣布陶登梅不治死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。

本次事故造成直接經(jīng)濟損失約138萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱資料，潤翔公司成立了企業(yè)安全生產(chǎn)領導小組，公司安全管理機構設置在綜合辦，制定了《安全生產(chǎn)管理制度》、《安全操作規(guī)程》、《企業(yè)安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡》等相關安全生產(chǎn)管理制度。潤翔公司與陶登梅于2018年7月13日簽訂了勞動合同，并對其開展了三級安全教育。

經(jīng)調(diào)查詢問，潤翔公司主要從事轎運車拆解，當廢品出售，抵客戶制造新轎運車成本。事故現(xiàn)場拆解的轎運車掛車長33米，寬2.5米，高4米，轎運車上層平臺距下層平臺約1.8米，現(xiàn)場墜落上層平臺長11米，重1.4噸。經(jīng)查陶登梅未取得特種作業(yè)操作證。

事故調(diào)查組現(xiàn)場拍攝照片3張，制作詢問筆錄6份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）以及事故現(xiàn)場查看、調(diào)查分析，認定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

陶登梅在未取得特種作業(yè)操作證（焊工）的情況下，未按照安全生產(chǎn)操作規(guī)程，將轎運車平臺用行車吊起，違章動用電焊將平臺連接處割斷，導致轎運車平臺墜落，并砸中自己，壓在平臺下，經(jīng)搶救無效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全意識淡薄。潤翔公司對新進員工技能培訓把關不嚴，未審核陶登梅是否持有特種作業(yè)操作證的情況下，將其安排到鈑金崗位上，也未采取師帶徒的方式，違規(guī)施工，導致事故發(fā)生。

2、安全管理缺位。潤翔公司在施工過程中沒有明確安全管理人員和相應職責，沒有對施工現(xiàn)場開展安全監(jiān)督和檢查。在陶登梅凌晨5點上班后，未按程序用行車將平臺吊起作業(yè)，公司對員工違規(guī)作業(yè)未能及時發(fā)現(xiàn)、制止，給拆解作業(yè)留下了安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調(diào)查組認定本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據(jù)事故原因分析，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，事故調(diào)查組對本起事故責任認定及事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

陶登梅，男，潤翔公司員工，在拆解轎運車掛車作業(yè)過程中未將轎運車上層平臺吊起，違規(guī)施工，無證作業(yè)，導致上部平臺墜落，致使事故發(fā)生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責任者

楊林，男，潤翔公司下料車間主任，在工作任務布置后，未組織對生產(chǎn)現(xiàn)場進行檢查，對事故發(fā)生負有責任，建議由潤翔公司按內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟處罰。

杜勤，男，潤翔公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，對轎運車的拆解安全管理工作疏于監(jiān)管，安全意識不強，安全管理缺位，對事故發(fā)生負有責任，建議由潤翔公司按內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟處罰。

（三）領導責任者

刁志強，男，潤翔公司總經(jīng)理，公司將未取得特種作業(yè)操作證的新進員工，安排從事特種作業(yè)崗位，也未采取師帶徙的方式，對轎運車拆解過程管控不到位；安全意識淡薄、安全管理缺位，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議由市安監(jiān)局依法實施行政處罰，并作出書面檢查報市安監(jiān)局備案。

（三）事故責任單位

潤翔公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定，安全管理意識淡薄，在新進員工未取得特種作業(yè)操作證的情況下，安排員工獨立拆解作業(yè)，對事故負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，增強法制意識，強化安全教育培訓，強化作業(yè)過程控制及現(xiàn)場安全管理，防止同類事故發(fā)生。

（一）潤翔公司要立即組織開展一次全員安全學習教育，企業(yè)負責人更要強化安全知識儲備，充分掌握安全生產(chǎn)法律法規(guī)和安全常識。要認真開展作業(yè)安全分析，梳理完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，制定安全操作規(guī)程。要落實安全防范措施，特別要加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，排查和消除隱患，避免僥幸心理，杜絕違章作業(yè)，確保施工作業(yè)的安全。要強化安全生產(chǎn)責任制，督促各級切實履行安全生產(chǎn)職責，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。

（二）潤翔公司要對公司從事特種作業(yè)的員工持證情況進行一次全面檢查，確保特種作業(yè)人員依法持證上崗。

（三）蜀岡-瘦西湖風景名勝區(qū)管委會要加強對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全監(jiān)管，強化基層安監(jiān)力量，加大日常監(jiān)管力度，提升安全監(jiān)管效能。要在近期，集中開展轄區(qū)內(nèi)特種作業(yè)人員持證上崗情況的專項檢查，嚴懲無證上崗行為。并舉一反三，杜絕同類事故發(fā)生。

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???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????“7·22”物體打擊死亡事故調(diào)查組

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2018年8月17日