2017年5月19日10時20分左右，位于常州市新北區(qū)孟河鎮(zhèn)蔡家村委孔村（紅吉支線1號）配變增容改造工地，江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司員工李加錄在輔助安裝調(diào)整變壓器臺架時，因避讓不及，被變壓器臺架壓到頭及身體上部，現(xiàn)場工友組織施救并報警，李加錄經(jīng)送常州市新北區(qū)孟河中醫(yī)醫(yī)院搶救無效死亡。

根據(jù)市政府授權(quán)組成事故調(diào)查組，市安監(jiān)局分管局長任組長，市安監(jiān)局、公安局和總工會等部門有關(guān)人員參加，并邀請新北區(qū)檢察院有關(guān)人員參與，依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

1、企業(yè)名稱：江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司

2、企業(yè)地址：武進(jìn)高新區(qū)邱墅工業(yè)園內(nèi)（降子路20號）

3、企業(yè)類型：有限責(zé)任公司分公司

4、法定代表人：徐軍

5、經(jīng)營范圍：為總公司承接合同業(yè)務(wù)、承裝、承修，承試電力設(shè)施；機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級；送變電工程專業(yè)承包三級；電力行業(yè)（送電工程、變電工程）專業(yè)丙級；電力工程設(shè)計服務(wù)。

二、事故概況

1、發(fā)生時間：2017年5月19日10時20左右

2、發(fā)生地點：常州市新北區(qū)孟河鎮(zhèn)蔡家村委孔村（紅吉支線1號）

3、傷亡情況：死亡1人

4、死者情況

5、事故類別：物體打擊

6、直接經(jīng)濟(jì)損失：110萬元

三、項目情況

常州本部10KV綏南線孟河紅吉配變增容改造工程（編號PWGC20170754），由常州晉陵電力實業(yè)有限公司總承包，分包人為江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司。

2017年2月5日，常州晉陵電力實業(yè)有限公司與江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司簽訂了《建設(shè)工程施工承攬合同》。開工日期為2017年3月，實際開工以甲方工程實際進(jìn)度為準(zhǔn)。本工程暫估2萬元。

四、事故經(jīng)過

2017年5月19日9時左右，根據(jù)公司總經(jīng)理徐軍的安排，施工隊長楊新帶領(lǐng)劉偉、高杰、王冬、陸錦鋒和李加錄等6人到達(dá)新北區(qū)孟河鎮(zhèn)蔡家村委孔村（紅吉支線1號）配變增容改造工地，隨后公司安全員陳強、吊車司機(jī)王志強也到達(dá)施工現(xiàn)場。當(dāng)天主要工作是安裝出線箱、變壓器及接線等工作。9時30分左右，施工隊長楊新安排劉偉、高杰等4人將出線箱臺架固定在兩邊的電桿上，使用吊車將出線箱吊放到臺架上，隨后在出線箱上方約0.3米處安裝變壓器臺架，并將變壓器吊放到臺架上，安排李加錄在地面輔助作業(yè)。10時20分左右，變壓器吊放到臺架上后，因臺架高低不平，劉偉就站在變壓器臺架上用榔頭敲擊北邊電線桿上的臺架，使臺架下落達(dá)到水平，突然固定在兩根電線桿上的變壓器臺架同時整體下滑，趴在出線箱上輔助作業(yè)的李加錄躲避不及，被變壓器臺架砸中頭及身體上部，現(xiàn)場工友發(fā)現(xiàn)后，立即組織施救，拆除變壓器西側(cè)臺架，將李加錄救出并送常州市新北區(qū)孟河中醫(yī)醫(yī)院搶救，李加錄終因傷勢嚴(yán)重，搶救無效死亡。

五、事故原因分析

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時，王冬、高杰站在南邊電線桿及變壓器臺架兩側(cè)作業(yè)，劉偉、陸錦鋒站在北邊電線桿及變壓器臺架兩側(cè)，劉偉用榔頭敲擊固定在北邊電線桿上的臺架進(jìn)行調(diào)整臺架水平作業(yè)，李加錄站在北邊西側(cè)出線箱的臺架上，上半身探進(jìn)出線箱與變壓器臺架之間進(jìn)行輔助作業(yè)。

經(jīng)現(xiàn)場勘查，變壓器、電線桿成南北向。出線箱北側(cè)臺架距地面約1米、出線箱南側(cè)臺架距地面約1.4米；變壓器北側(cè)臺架距地面約3米、變壓器南側(cè)臺架距地面約3.4米，兩個臺架同向北側(cè)傾斜角約30度。變壓器重約1000公斤。兩側(cè)的電線桿間距約2.5米，在兩側(cè)的電線桿上有變壓器臺架下滑的痕跡。

事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查、取證和分析，認(rèn)為事故原因如下：

（一）直接原因

施工人員冒險作業(yè)，是造成這起事故的直接原因。

李加錄在變壓器臺架未固定好的情況下，自行攀爬上出線箱臺架，身體上半身探進(jìn)出線箱與變壓器臺架之間進(jìn)行冒險作業(yè)，對險情辨識、防范不足，當(dāng)變壓器臺架受外力敲擊突然整體下滑時，李加錄躲避不及被變壓器臺架砸中頭及身體上部，導(dǎo)致事故發(fā)生，是造成這起事故的直接原因，也是主要原因。

（二）間接原因

施工組織、監(jiān)督管理不到位，是造成這起事故的管理原因。

江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司現(xiàn)場施工組織管理不到位，未督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未落實安全交底，未加強施工現(xiàn)場安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，是造成這起事故的管理原因。

六、責(zé)任認(rèn)定和建議處理意見

經(jīng)調(diào)查取證和事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起因施工人員冒險作業(yè)、施工組織管理不嚴(yán)、安全教育培訓(xùn)不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人提出建議處理意見如下：

1、李加錄，江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司普工，對險情辨識不足，冒險作業(yè)，不慎被變壓器臺架砸中頭及身體上部而釀發(fā)事故，對這起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再予以追究。

2、陳強，江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位工作職責(zé)，施工現(xiàn)場安全檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員冒險行為，對這起事故負(fù)有安全監(jiān)督責(zé)任，建議江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司按照公司管理規(guī)定對其進(jìn)行處理。

3、楊新，江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司施工隊長，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位工作職責(zé)，班前安全交底不到位，施工中未及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員冒險行為，對這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司按照公司管理規(guī)定對其進(jìn)行處理。

4、江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司，未認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未加強現(xiàn)場施工的安全管理，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定，對這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司實施行政處罰。

七、防范措施

江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司“5.19”物體打擊一般事故教訓(xùn)深刻，必須高度重視，采取措施，認(rèn)真整改，舉一反三，防止類似事故的發(fā)生。

1.江蘇習(xí)勝集團(tuán)有限公司常州分公司要嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任。要進(jìn)一步加強施工現(xiàn)場的組織管理，加大施工現(xiàn)場安全檢查力度，認(rèn)真落實班前安全交底。要加大對員工的安全教育培訓(xùn)力度，杜絕冒險作業(yè)行為，進(jìn)一步提高員工危險辨識和防范事故的能力，確保安全生產(chǎn)與文明施工。

2.常州晉陵電力實業(yè)有限公司要加強對分包單位的安全管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當(dāng)及時督促整改,確保安全生產(chǎn)。