2018年4月3日，位于南夏墅街道的常州市常武橡塑制品有限公司三車(chē)間內(nèi)，1名操作工在手動(dòng)更換壓延薄膜收卷機(jī)塑料卷時(shí)，被滾軸卷入受傷，經(jīng)送武進(jìn)醫(yī)院南院搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）等有關(guān)規(guī)定和武進(jìn)區(qū)人民政府（武政復(fù)〔2007〕82號(hào)）文件的要求，武進(jìn)區(qū)安監(jiān)局會(huì)同區(qū)監(jiān)察委、武進(jìn)公安分局、區(qū)總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)依法組成事故調(diào)查組（具體名單附后），對(duì)事故進(jìn)行全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

常州市常武橡塑制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱：常武橡塑公司），成立于1999年4月13日，注冊(cè)地址：武進(jìn)區(qū)南夏墅街道廟橋街，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：宋仁南，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9132041271401085XF，注冊(cè)資本：5000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：塑料制品（除醫(yī)用塑料制品）、箱包革、人造革、文化用品、電子元件、機(jī)械零部件制造加工等。公司目前有員工250人，2017年產(chǎn)值4.2億元左右。

（二）事故設(shè)備情況

事故設(shè)備名稱：ZGJ-1800全自動(dòng)中心收卷機(jī)，制造廠家：江陰市翔泰機(jī)械制造有限公司，該設(shè)備設(shè)用于服裝、箱包、雨衣、等人革類的收卷。外形尺寸：長(zhǎng)2.4米寬2.35米高3.1米，卷取線速度：0-120米/分。事故設(shè)備自2016年10月投入使用至今，未出現(xiàn)故障。

二、事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及事故應(yīng)急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2018年4月3日晚，常武橡塑公司三車(chē)間組織正常夜間作業(yè)，由班長(zhǎng)吳有取、副班長(zhǎng)車(chē)超、看邊工胡小松負(fù)責(zé)操作收卷機(jī)。19時(shí)10分左右，塑料壓延膜收卷機(jī)進(jìn)行換卷后，后續(xù)的塑料膜未能卷上新卷軸，負(fù)責(zé)看邊的操作工胡小松看到后不聽(tīng)工友副班長(zhǎng)車(chē)超勸阻，冒險(xiǎn)從設(shè)備左側(cè)底部鉆入卷軸下方，右手將塑料膜扶到卷軸上時(shí)，被高速旋轉(zhuǎn)的卷軸卷入受傷。

（二）事故應(yīng)急救援和善后處理

事故發(fā)生后，常武橡塑公司立即開(kāi)展應(yīng)急處置將機(jī)器關(guān)停，并迅速將傷者送至武進(jìn)醫(yī)院南院搶救，但因傷勢(shì)過(guò)重，胡小松經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

接到事故報(bào)告后，區(qū)安監(jiān)局、武進(jìn)公安分局、南夏墅街道辦事處及其有關(guān)部門(mén)先后派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查和應(yīng)急處置，責(zé)令常武橡塑公司事故車(chē)間停產(chǎn)整頓，同時(shí)要求全力做好事故的善后處理工作。2018年4月8日，事故單位與死者家屬就善后賠償事宜達(dá)成一致意見(jiàn)，善后工作得到妥善處理，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1、死者簡(jiǎn)況:

胡小松，男，漢族，42歲，操作工，四川省仁壽縣人，上班1個(gè)月。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失：約140萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

操作工胡小松是新職工，安全意識(shí)淡薄。他在發(fā)現(xiàn)設(shè)備不能自動(dòng)卷布的異常情況下沒(méi)能及時(shí)向機(jī)修人員報(bào)告并停車(chē)檢查，而是冒險(xiǎn)鉆入設(shè)備內(nèi)部，徒手將塑料膜扶到高速（速度約60-100米/分之間）旋轉(zhuǎn)的卷軸上被卷入受傷，胡小松的不安全行為是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、常武橡塑公司三車(chē)間主任王小宇安全管理不到位，未認(rèn)真開(kāi)展車(chē)間的安全教育培訓(xùn)，尤其是對(duì)新員工的安全教育培訓(xùn)不到位，未能發(fā)現(xiàn)并及時(shí)制止員工冒險(xiǎn)的作業(yè)行為。

2、常武橡塑公司主要負(fù)責(zé)人宋仁南未切實(shí)履行主要負(fù)責(zé)人的安全管理職責(zé)，未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)新職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足，安全教育培訓(xùn)工作開(kāi)展不到位。

3、常武橡塑公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，一是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作開(kāi)展不到位，尤其是新員工三級(jí)安全教育培訓(xùn)工作不到位；二是事故隱患排查治理不到位，未在事故設(shè)備傳動(dòng)部位增設(shè)相關(guān)的安全防護(hù)欄，未張貼“禁止進(jìn)入”等安全警示標(biāo)識(shí)；三是對(duì)設(shè)備可能出現(xiàn)的故障沒(méi)有采取有效的安全防范措施，員工應(yīng)急處置不當(dāng)，發(fā)現(xiàn)異常情況沒(méi)能及時(shí)向機(jī)修人員報(bào)告并停車(chē)檢查。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，常武橡塑公司三車(chē)間發(fā)生的“4·3”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1、操作工胡小松安全意識(shí)淡薄，不聽(tīng)工友勸阻，嚴(yán)重違章冒險(xiǎn)作業(yè)，違反了設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)第七條第1項(xiàng)規(guī)定“本機(jī)必須由專職崗位人員操作，發(fā)現(xiàn)異常情況要及時(shí)向機(jī)修人員報(bào)告并停車(chē)檢查”的規(guī)定，造成嚴(yán)重后果，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其相應(yīng)責(zé)任。

2、常武橡塑公司三車(chē)間主任王小宇安全管理不到位，未認(rèn)真開(kāi)展車(chē)間的安全教育培訓(xùn)，尤其是對(duì)新員工的安全教育培訓(xùn)不到位，未能發(fā)現(xiàn)并及時(shí)制止員工冒險(xiǎn)的作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議常武橡塑公司按照公司規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

3、常武橡塑公司主要負(fù)責(zé)人宋仁南未切實(shí)履行主要負(fù)責(zé)人的安全管理職責(zé)，未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，安全教育培訓(xùn)工作開(kāi)展不到位，未切實(shí)履行主要負(fù)責(zé)人的安全管理職責(zé)。建議常州市武進(jìn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)宋仁南個(gè)人實(shí)施行政處罰。

4、常武橡塑公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，一是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作開(kāi)展不到位，尤其是新員工三級(jí)安全教育培訓(xùn)工作不到位；二是事故隱患排查治理不到位，未在事故設(shè)備傳動(dòng)部位增設(shè)相關(guān)的安全防護(hù)欄，未張貼“禁止進(jìn)入”等安全警示標(biāo)識(shí)；三是對(duì)設(shè)備可能出現(xiàn)的故障沒(méi)有采取有效的安全防范措施，員工應(yīng)急處置不當(dāng)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議常州市武進(jìn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)該公司實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓(xùn)十分深刻，相關(guān)單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓(xùn)，防微杜漸，杜絕類似事故的發(fā)生。

1、常武橡塑公司事故發(fā)生單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，要牢固樹(shù)立“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的要求落實(shí)防范措施。一是要加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，尤其是對(duì)新員工的三級(jí)安全教育培訓(xùn)；二是要認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理工作，切實(shí)提高生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)措施；三是要加大對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管力度，杜絕員工的“三違”現(xiàn)象，確保安全生產(chǎn)。

2、南夏墅街道辦事處及其有關(guān)職能部門(mén)要深刻吸取事故教訓(xùn)，組織召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，并要召開(kāi)專題會(huì)議研討安全生產(chǎn)工作。同時(shí)，要層層落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)事故警示教育，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，防止類似事故再次發(fā)生。