2018年3月30日19時10分左右，由溧陽市水利市政建筑有限公司專業(yè)分包的常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線攪拌樁工程，在施工過程中發(fā)生了一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失115萬余元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和金壇市人民政府《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的批復(fù)》的有關(guān)規(guī)定和要求，2018年4月2日，組成了由常州市金壇區(qū)安監(jiān)局、監(jiān)察委、常州市公安局金壇分局、總工會、人社局和交通運輸局相關(guān)人員參加的“3·30”機械傷害事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位

1.單位名稱：溧陽市水利市政建筑有限公司（以下簡稱溧陽水建公司）

2.法定代表人：沈國慶

3.企業(yè)類型：有限責(zé)任公司

4.注冊地址：溧陽市溧城鎮(zhèn)平陵東路128號

5.經(jīng)營范圍：按水利水電工程施工總承包二級資質(zhì)承接水利水電建筑、市政、公路、橋梁、房屋建筑工程業(yè)務(wù)；基礎(chǔ)打樁、園林建筑、水電管道安裝、建筑裝璜等。

6.《安全生產(chǎn)許可證》編號：（蘇）JZ安許證字[2005]180107-1

7. 資質(zhì)類別及等級：水利水電工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包貳級。

8.運營情況：溧陽水建公司前身為溧陽市水利局下屬的水利工程處，2002年改制更名，公司現(xiàn)有在冊管理人員和施工技術(shù)人員500多人，下設(shè)10多個項目部，2017年產(chǎn)值3億元左右。

（二）事故相關(guān)單位

1.建設(shè)單位

常州市金壇區(qū)交通工程建設(shè)管理處（以下簡稱區(qū)建管處），為常州市金壇區(qū)交通運輸局下屬的全民事業(yè)單位，主體崗位為專業(yè)技術(shù)崗位，單位規(guī)格為股級，內(nèi)設(shè)辦公室、工程科和征遷安全科，人員編制8名；單位地址：常州市金壇區(qū)西環(huán)二路99號；2017年7月，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)作為常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程甲方。主任戴小榮。

2.總包單位

上海建工集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱上海建工集團(tuán)）；類型：股份有限公司（上市）；住所：上海市浦東新區(qū)中國（上海）自由貿(mào)易試驗區(qū)福山路33號；法定代表人：徐征；經(jīng)營范圍：境內(nèi)外各類建設(shè)工程的承包、設(shè)計施工等；資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級，市政公用工程施工總承包特級，公路工程施工總承包壹級，橋梁工程專業(yè)承包壹級等；安全生產(chǎn)許可證編號：（滬）JZ安許證字[2016]010032-08。常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程項目部經(jīng)理顏斌，項目部分管安全副經(jīng)理沈金榮，項目部安全主管沈繁強。

3.監(jiān)理單位

江蘇東南工程咨詢有限公司（以下簡稱東南咨詢公司）；類型：有限責(zé)任公司；住所：南京市長江后街6號4幢；法定代表人：周鐵軍；經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理及咨詢、技術(shù)服務(wù)、項目管理等；資質(zhì)類別及等級：公路工程甲級資質(zhì)。常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程總監(jiān)辦總監(jiān)楊云華。

（三）工程建設(shè)情況

常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程采用PPP模式，由常州市金壇區(qū)人民政府批準(zhǔn)并授權(quán)區(qū)建管處作為項目實施機構(gòu)，通過公開招標(biāo)的方式確定上海建工集團(tuán)、常州市金壇區(qū)交通工程有限公司組成聯(lián)合體作為社會資本方，由社會資本方成立項目公司（常州市金壇區(qū)茅山旅游大道建設(shè)有限公司），全面承繼中標(biāo)社會資本方在合同約定中的協(xié)調(diào)推進(jìn)和組織項目建設(shè)職責(zé)。聯(lián)合體同時又作為承包人承接該項工程，其中上海建工集團(tuán)承建K12+642向東至終點工程段。

項目實施路線全長約26.7km，起于句容界，沿S340老路往東，終于S241。建設(shè)內(nèi)容包括道路、橋梁及附屬設(shè)施。簽約合同價為16.46億元。2017年8月取得江蘇省發(fā)改委《關(guān)于常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程可行性研究報告的批復(fù)》（蘇發(fā)改基礎(chǔ)發(fā)[2017]1005號），2017年9月取得江蘇省交通建設(shè)工程《施工許可證》（編號：20170010）。

2017年7月，區(qū)建管處與東南咨詢公司簽訂《常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程施工監(jiān)理項目合同》（合同號：MSBH-LJX-JL），委托東南咨詢公司對常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程施工圖紙范圍內(nèi)的路基、路面、橋涵、照明、監(jiān)控以及附屬設(shè)施（不含綠化）等全部相關(guān)工作的施工和缺陷修復(fù)的監(jiān)理。

2017年9月，區(qū)建管處與常州市金壇區(qū)茅山旅游大道建設(shè)有限公司、上海建工集團(tuán)、常州市金壇區(qū)交通工程有限公司四方簽訂《常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程PPP項目公路工程施工合同》。當(dāng)月10日，上海建工集團(tuán)下屬子公司上海建工四建集團(tuán)有限公司組建項目部進(jìn)場施工，目前項目工程中道路主要是軟基、管道和路基方面的基層施工，橋梁主要是樁基、承臺、立柱等下部結(jié)構(gòu)的施工。

事故發(fā)生地點

（四）分包工程情況

2017年10月，陳建國了解上海建工集團(tuán)準(zhǔn)備專業(yè)分包承接工程的攪拌樁工程，陳建國便與有過合作關(guān)系的溧陽水建公司法定代表人沈國慶聯(lián)系，經(jīng)沈國慶同意以溧陽水建公司法人委托人身份使用溧陽水建公司資質(zhì)參加競標(biāo)并中標(biāo)，12月1日上海建工集團(tuán)與溧陽水建公司簽訂了專業(yè)分包合同，約定工程量為：常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程K21+916~K24+300段的150000根單向攪拌樁，合同約定甲方供料，合同總價165萬元。溧陽水建公司雖成立了該項目安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，但實際是由陳建國為項目負(fù)責(zé)人具體實施工程，溧陽水建公司應(yīng)工程需要才會派相關(guān)人員到施工現(xiàn)場配合檢查。

陳建國組織人員和設(shè)備進(jìn)場后，安排程萬才、徐國奮進(jìn)行現(xiàn)場管理。2018年3月22日左右，陳建國施工隊作業(yè)到南瑤村龍溪村大橋東側(cè)約200米處（工程樁號K23+486附近），因作業(yè)面上方有高壓線，根據(jù)設(shè)計要求該區(qū)域的樁基改為高壓旋噴樁，因此，陳建國便調(diào)來兩臺高壓旋噴鉆機，他讓徐國奮招募工人操作高壓旋噴鉆機。2018年3月25日，接到徐國奮電話后，張海洋帶領(lǐng)6名工人進(jìn)場，次日便進(jìn)行作業(yè)，除1人負(fù)責(zé)后勤，他們?nèi)艘唤M分白夜兩班（夜班為當(dāng)日18時-次日6時）操作事發(fā)的高壓旋噴鉆機。

（五）事發(fā)鉆機情況

發(fā)生事故的鉆機為高壓旋噴鉆機，型號XP-20A型，凈重1300kg，垂直施工狀態(tài)外形尺寸3100×1500×3050mm，由無錫市安邁工程機械有限公司于2014年4月出廠。正常作業(yè)時由三名工人組成生產(chǎn)班組，事發(fā)班組中劉二保為機操工操作鉆機，王龍云為輔助工接拿鉆桿，趙祥（死者）同為輔助工操作水泥高壓泵。完成一個區(qū)域后，班組需相互配合，采取橫向移機到下一個作業(yè)區(qū)域。工人通常采用人工方式進(jìn)行移機，先用鉆桿頂起機頭，再移動機頭底部軌道（圓型空心鋼管Φ160mm，長6m）至另一個區(qū)域的枕木上，放下機頭落至軌道，人工撬起機尾，再移動另一根軌道，鉆機放穩(wěn)后再將鉆機移動到新的作業(yè)區(qū)域。事故發(fā)生時該班組正在進(jìn)行移機作業(yè)。

下圖為事發(fā)的高壓旋噴鉆機：

桅桿

軌道

動力頭

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過：2018年3月30日（多云，13～22℃）18時交接班后，劉二保、王龍云、趙祥三人在常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程K23+486附近進(jìn)行高壓旋噴樁施工作業(yè)，至19時左右，他們準(zhǔn)備橫向移機至西側(cè)作業(yè)區(qū)域，按照慣例，他們一起來到鉆機旁邊準(zhǔn)備移機。19時10分左右，劉二保操作鉆機，王龍云和趙祥分別在鉆機東西兩側(cè)協(xié)助，就在劉二保落下鉆桿頂起機頭準(zhǔn)備向西移動機頭下面的軌道的時候，鉆機突然向西側(cè)傾倒。

2.事故救援情況：劉二保、王龍云立即大聲提醒位于鉆機西側(cè)的趙祥避開，因光線較暗，他們未看清楚趙祥當(dāng)時在做什么，等鉆機倒地后他們跑近發(fā)現(xiàn)鉆機桅桿壓住了趙祥的下半身，桅桿上的動力頭突出部分頂著他的腰部，此時趙祥被鉆機壓住的部位和頭部都在流血。隨后工地上的其他工友也聞聲趕到，眾人合力把鉆機桅桿抬起救出趙祥，現(xiàn)場人員撥打了120?？紤]到救護(hù)車趕到需要一定時間，外出購物回來的張海林便駕車把趙祥送至金壇區(qū)人民醫(yī)院搶救。因傷勢過重，趙祥經(jīng)搶救無效于當(dāng)日23時30分死亡。

接到報告后，區(qū)公安部門、安監(jiān)局和交通運輸局相關(guān)人員先后趕到事發(fā)現(xiàn)場了解情況，指導(dǎo)善后處理工作。

下圖為事故發(fā)生后的現(xiàn)場：

三、人員傷亡情況

“3·30”事故，造成1人死亡，死者：趙祥，男，29歲，輔助工，身份證號碼34112619890607233X，生前住安徽省鳳陽縣武店鎮(zhèn)樓店村趙南隊528號。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失115萬余元，其中賠償死者家屬110萬元。

四、事故性質(zhì)和事故原因分析

事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查、取證和分析，認(rèn)為這是一起施工現(xiàn)場安全管理不到位、未認(rèn)真開展從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)、事故隱患排查治理不力而引發(fā)的生產(chǎn)安全事故。事故原因分析如下：

（一）直接原因

高壓旋噴鉆機在移機過程中失穩(wěn)倒下砸中趙祥，造成趙祥重傷死亡是本起事故發(fā)生的直接原因。具體分析如下：

1.劉二保班組不了解高壓旋噴鉆機移機過程中的危險因素和防范措施，沿用習(xí)慣做法進(jìn)行移機作業(yè)導(dǎo)致鉆機傾倒；

2.因夜間作業(yè)光線較暗，在高壓旋噴鉆機瞬間傾倒時趙祥未能及時躲避。

（二）間接原因

1.溧陽水建公司委托未取得相關(guān)資格的實際負(fù)責(zé)人陳建國管理施工現(xiàn)場，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未認(rèn)真辨識施工過程中的各類危險因素，結(jié)合風(fēng)險防范措施制定相關(guān)崗位安全操作規(guī)程，是造成本起事故發(fā)生的間接原因之一；

2.溧陽水建公司未按照相關(guān)要求，未針對性開展施工人員安全教育培訓(xùn)，使得施工人員不了解本崗位的危險因素和防范措施[1]，是造成本起事故發(fā)生的間接原因之二；

3.上海建工集團(tuán)對專業(yè)分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，東南咨詢公司對施工現(xiàn)場巡查不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)并指出溧陽水建公司無專業(yè)安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理[2]，是造成本起事故發(fā)生的間接原因之三。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議

經(jīng)事故調(diào)查組討論，對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人提出如下處理建議：

1.溧陽市水利市政建筑有限公司不重視安全生產(chǎn)，未認(rèn)真落實企業(yè)主體責(zé)任，施工現(xiàn)場委托給未取得相關(guān)資格的實際負(fù)責(zé)人管理，事故隱患排查治理不力，未對招用的從業(yè)人員開展針對性的安全教育培訓(xùn)，對本起事故負(fù)有管理責(zé)任。因此，對負(fù)有責(zé)任的溧陽市水利市政建筑有限公司，建議由常州市金壇區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰[3]。

2.上海建工集團(tuán)股份有限公司對專業(yè)分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，違反相關(guān)法律法規(guī)，建議由常州市金壇區(qū)交通運輸局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。

3.江蘇東南工程咨詢有限公司對施工現(xiàn)場巡查不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)并指出溧陽市水利市政建筑有限公司無專業(yè)安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，建議由主管部門根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予處理。

4.陳建國，攪拌樁分包項目實際負(fù)責(zé)人，未取得相應(yīng)的安全管理資格，未認(rèn)真履行項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未加強施工現(xiàn)場安全管理，對本起事故負(fù)有安全管理責(zé)任，建議由溧陽市水利市政建筑有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予處理。如構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

5.程萬才、徐國奮，由陳建國指派負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理和招募工人，兩人均未取得相應(yīng)的安全管理資格，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未對工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的風(fēng)險因素、防范措施，對本起事故負(fù)有安全管理責(zé)任，建議由溧陽市水利市政建筑有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予處理。

6.顏斌，上海建工集團(tuán)股份有限公司常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程項目部經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未加強施工現(xiàn)場安全管理，對本起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由上海建工集團(tuán)股份有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予處理。

7.沈繁強，上海建工集團(tuán)股份有限公司常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程項目部安全主管，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，加強對分包單位的安全管理，對本起事故負(fù)有安全管理責(zé)任，建議由上海建工集團(tuán)股份有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予處理。

8.楊云華，江蘇東南工程咨詢有限公司常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線工程總監(jiān)辦總監(jiān)，對施工現(xiàn)場安全管理人員是否到崗核查不嚴(yán)，對工程現(xiàn)場的安全監(jiān)理不到位，對本起事故負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，建議由江蘇東南工程咨詢有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予處理。

上述人員以及在本起事故中負(fù)有責(zé)任的其他人員由各自單位依據(jù)管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報常州市金壇區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

建議各相關(guān)職能部門對在本起事故中負(fù)有責(zé)任的單位和個人視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。

六、事故防范和整改措施建議

上述單位和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門與單位要根據(jù)事故處理“四不放過”的原則，舉一反三，扎實采取措施，防止各類事故的發(fā)生：

1.必須切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大事故隱患排查治理力度，嚴(yán)格對照相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)生產(chǎn)特點進(jìn)行風(fēng)險辨識，認(rèn)真排查治理各類事故隱患，切實提升本質(zhì)安全水平。

2.溧陽市水利市政建筑有限公司嚴(yán)禁借用資質(zhì)給不具備施工資質(zhì)、資格的單位或個人承接工程，必須配齊施工現(xiàn)場的管理人員，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，加強對施工現(xiàn)場的危險因素辨識和管控，結(jié)合風(fēng)險分析制定切實可行的安全管理制度及崗位操作規(guī)程，加強對從業(yè)人員的培訓(xùn)，提高從業(yè)人員危險辨識和防范事故的能力。

3.上海建工集團(tuán)股份有限公司作為工程總包單位，必須切實履行總包單位的安全管理職責(zé)，將分包單位的安全生產(chǎn)工作納入本單位安全生產(chǎn)管理體系進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)存在安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改。

4.江蘇東南工程咨詢有限公司必須切實履行監(jiān)理單位的安全監(jiān)理職責(zé)，對分包單位的資格條件、簽訂的分包合同進(jìn)行嚴(yán)格審查，認(rèn)真核實分包單位人員的身份，加強對分包工程的安全監(jiān)理。發(fā)現(xiàn)存在安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時責(zé)令整改并向建設(shè)單位及有關(guān)部門報告。

5.工程主管部門應(yīng)當(dāng)切實履行監(jiān)督管理職責(zé)，督促工程各參建單位依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大對在建工程的監(jiān)督檢查，及時協(xié)調(diào)解決施工過程中的安全問題。

附：溧陽市水利市政建筑有限公司“3·30”機械傷害事故調(diào)查組人員簽字表