泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)界溝村“11.19”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
?? 2017年11月19日15時(shí)左右,泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)界溝村管道工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)管道工程)施工過(guò)程中,發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失27.8萬(wàn)元。
??? 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)泰州市人民政府授權(quán),2017年12月20日,市安監(jiān)局牽頭會(huì)同市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、住建局、建工局及海陵區(qū)安監(jiān)局等部門(mén)組成事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)市檢察院派員參加,對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組同時(shí)委托產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)涉事同批次購(gòu)買(mǎi)的鋼筋混凝土排水管進(jìn)行抽樣檢驗(yàn)檢測(cè)。
??? 調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??? 一、涉事工程相關(guān)情況
??? (一)管道工程概況
??? 因泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)界溝村9組進(jìn)行農(nóng)田復(fù)墾,導(dǎo)致莊溝堵塞無(wú)法排水,需建設(shè)排水管將水排至界溝河。2017年5月23日,界溝村在新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)進(jìn)行管道工程網(wǎng)上招標(biāo),5月26日進(jìn)行了網(wǎng)上中標(biāo)公示,由泰州市舜德建筑安裝工程有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)舜德公司)中標(biāo),中標(biāo)價(jià):274101.52元。至事故發(fā)生時(shí),舜德公司未收到中標(biāo)通知書(shū),也未組織人員進(jìn)行管道工程施工。
??? (二)管道工程施工相關(guān)情況
2017年11月初,界溝村村支書(shū)袁某口頭通知界溝村村民、瓦匠孫某,給界溝村9組復(fù)墾農(nóng)田鋪設(shè)長(zhǎng)約200米的鋼筋混凝土排水管(以下簡(jiǎn)稱(chēng)排水管)。界溝村未與孫某就管道工程施工簽訂合同,也未約定工程款。孫某口頭向社會(huì)自然人黃某購(gòu)買(mǎi)約100根規(guī)格為長(zhǎng)2米、內(nèi)徑1米、厚度約10厘米的排水管,黃某分別找到原泰州市開(kāi)發(fā)區(qū)宏發(fā)水泥制品廠經(jīng)營(yíng)者王某的女兒王某,以及江都區(qū)仙女鎮(zhèn)東環(huán)預(yù)制場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)63根和30余根排水管后出售給孫蛇喜。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援情況
??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??? 2017年11月15日,孫某組織界溝村村民孫某某、彭某以及挖掘機(jī)駕駛員丁某等人進(jìn)場(chǎng)施工,施工方法是先挖出寬和深均約2米的溝槽,再在溝槽底部澆筑10厘米厚的混凝土,然后用挖掘機(jī)將排水管安放在混凝土上,排水管兩側(cè)放置磚頭防止?jié)L動(dòng)。
??? 2017年11月19日,孫某安排工人在溝槽內(nèi)安放排水管,由丁某操作挖掘機(jī)將排水管吊運(yùn)至溝槽內(nèi),孫某某用磚頭放在排水管兩側(cè)。15時(shí)左右,丁某操作挖掘機(jī)向渠道內(nèi)放下第20根排水管,當(dāng)孫某某彎腰放置排水管南側(cè)磚頭時(shí),排水管突然從中部裂成四塊,其中一塊撞到孫某某。
??? (二)應(yīng)急處置情況
??? 事故發(fā)生后,孫某將孫某某送至泰州市第四人民醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)泰州市人民醫(yī)院(南院)手術(shù)。21時(shí)左右,孫某某因出血性休克死亡。11月20日,孫某向界溝村、九龍鎮(zhèn)相關(guān)部門(mén)報(bào)告了事故情況。
??? 三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
??? (一)人員傷亡情況
??? 事故共造成1人死亡。
??? (二)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
??? 直接經(jīng)濟(jì)損失27.8萬(wàn)元人民幣。
??? 四、事故原因和性質(zhì)
??? (一)事故原因
??? 1.直接原因
??? 排水管在吊運(yùn)至溝槽內(nèi)后破裂,撞擊到孫某某。
??? 2.間接原因
??? (1)界溝村未將管道工程發(fā)包給有資質(zhì)的單位,而是交由無(wú)資質(zhì)個(gè)人施工。
??? (2)施工人員在澆筑排水管道基礎(chǔ)時(shí),未按照《市政排水管道工程及附屬設(shè)施》(GJBT-975)的要求澆筑弧形混凝土基礎(chǔ),而是采取人工墊放磚頭防止排水管滾動(dòng)。
??? (3)經(jīng)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)抽檢涉事同批次購(gòu)買(mǎi)的排水管,發(fā)現(xiàn)裂縫荷載和破壞荷載項(xiàng)目均不符合《混凝土和鋼筋混凝土排水管》(GB/T11836-2009)技術(shù)要求。
??? (二)事故性質(zhì)
??? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)界溝村“11.19”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??? 五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議
??? 1.孫某,無(wú)資質(zhì)建設(shè)界溝村管道工程,組織安放排水管前未澆筑弧形混凝土基礎(chǔ),對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由公安機(jī)關(guān)偵查。
??? 2.王某,在原泰州市開(kāi)發(fā)區(qū)宏發(fā)水泥制品廠營(yíng)業(yè)執(zhí)照吊銷(xiāo)后仍繼續(xù)從事水泥管道的加工、銷(xiāo)售,建議由高新區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局查處。
??? 3.袁某,作為界溝村主要負(fù)責(zé)人,未依法將工程發(fā)包給有資質(zhì)單位,建議由海陵區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)調(diào)查處理。
??? 六、事故防范和整改措施建議
??? 泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)要深刻吸取事故教訓(xùn),一方面切實(shí)加強(qiáng)建設(shè)工程資質(zhì)管理和監(jiān)督檢查,嚴(yán)厲打擊無(wú)資質(zhì)承攬工程的行為,另一方面要加大工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查力度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類(lèi)事故隱患。
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