2019年4月1日上午9時(shí)30分，鹽城市青年路高架東延2-1標(biāo)三標(biāo)段84—85號(hào)墩間，一輛裝載貝雷片的貨車在施工現(xiàn)場(chǎng)卸貨過(guò)程中發(fā)生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約165萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號(hào)）相關(guān)規(guī)定，市應(yīng)急管理局受鹽城市人民政府委托，會(huì)同市監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、市住建局、市交通運(yùn)輸局等部門組成事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查，同時(shí)，事故調(diào)查組還聘請(qǐng)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位提出處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出事故防范措施。

一、事故發(fā)生相關(guān)單位概況及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生相關(guān)單位概況

1.貝雷片租賃方：中交第三航務(wù)工程局有限公司江蘇分公司（以下簡(jiǎn)稱“中交三航局”），成立于2002年12月31日，注冊(cè)地址位于連云港市連云區(qū)中山中路147號(hào)，法定代表人蘇永奇，許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目為港口與航道工程施工，公路、市政公用、地基與基礎(chǔ)、橋梁與隧道工程施工，大型設(shè)備安裝，工業(yè)與民用建筑、機(jī)場(chǎng)土建工程施工，航務(wù)工程設(shè)計(jì)、科研、咨詢，商品混凝土供應(yīng)，船機(jī)租賃，工程物資經(jīng)營(yíng)，金屬結(jié)構(gòu)加工。

2.貝雷片出租方：江蘇建洋貿(mào)易有限公司（以下簡(jiǎn)稱“建洋公司”），成立于2018年2月2日，注冊(cè)地址位于鹽城市區(qū)鹽城五金機(jī)電城2幢107-1室、107室（7），法定代表人戴海斌，注冊(cè)資本1000萬(wàn)人民幣，許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目為鋼材、鋼結(jié)構(gòu)配件、金屬制品、五金產(chǎn)品（除電動(dòng)三輪車）、電子產(chǎn)品、家用電器、通訊器材（除衛(wèi)星電視廣播地面接收設(shè)施）、建材、化工產(chǎn)品（除農(nóng)藥及其它危險(xiǎn)化學(xué)品）、普通勞保用品、辦公用品、防水材料、消防器材、聲測(cè)管、通用設(shè)備銷售；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃、鋼結(jié)構(gòu)租賃。

3.貝雷片生產(chǎn)發(fā)貨方:江蘇蘇建路橋機(jī)械有限公司（以下簡(jiǎn)稱“蘇建路橋公司”），成立于2011年4月27日，注冊(cè)地址位于鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)辛豐鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)，法定代表人李繼明，注冊(cè)資本6000萬(wàn)人民幣，許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目為裝配式公路鋼橋及路橋機(jī)械設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、加工、銷售、安裝、維修、租賃及技術(shù)咨詢；道路工程、橋梁工程、鋼結(jié)構(gòu)工程的專業(yè)施工及技術(shù)服務(wù)；園林綠化工程、市政工程的施工；勞務(wù)中介服務(wù)（勞務(wù)派遣服務(wù)除外）；金屬原材料的銷售（貴金屬材料除外）；金屬制品的制造、加工、銷售；自營(yíng)和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國(guó)家限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外）。

4.貝雷片承運(yùn)方：濱海縣淮海運(yùn)輸有限公司（以下簡(jiǎn)稱“淮海運(yùn)輸公司”），成立于2005年4月13日，注冊(cè)地址位于鹽城市濱?，F(xiàn)代農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)園區(qū)育才新村558號(hào)，法定代表人程煥禮，注冊(cè)資本50萬(wàn)人民幣，許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目為普通貨運(yùn),大型物件運(yùn)輸。

（二）租賃項(xiàng)目基本情況

因鹽城市內(nèi)環(huán)高架三期工程施工需要，2019年3月2日，中交三航局與建洋公司簽訂貝雷片《租賃合同協(xié)議書》，并在專用合同條款中明確吊裝由出租方建洋公司負(fù)責(zé)，材料由出租方運(yùn)至施工現(xiàn)場(chǎng)，并卸到承租方中交三航局指定區(qū)域內(nèi)。2019年3月29日，建洋公司與貝雷片生產(chǎn)廠家蘇建路橋公司簽訂《貝雷橋及相關(guān)產(chǎn)品購(gòu)銷合同》。蘇建路橋公司通過(guò)江蘇京東信息技術(shù)有限公司（雙方已簽訂《運(yùn)輸服務(wù)合同》）聯(lián)系安排了4輛承運(yùn)物流車，分別于2019年3月30日、31日分次將貝雷片等貨物發(fā)送至鹽城快速路網(wǎng)三期青年路東延工程施工現(xiàn)場(chǎng)，并由建洋公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李大才負(fù)責(zé)接貨。

（三）事發(fā)車輛及貨載情況

事發(fā)車輛是一輛紅色解放牌的重型半掛牽引車，機(jī)動(dòng)車行駛證所有人為淮海運(yùn)輸公司，車牌號(hào)：蘇J2H282（檢驗(yàn)有效期至2019年6月）、拖掛號(hào)：蘇J2160掛（檢驗(yàn)有效期至2019年2月），整車長(zhǎng)度為17米，寬度2.35米；貨車車廂長(zhǎng)13.5米，寬2.35米，車廂擋板高度0.6米，核定載質(zhì)量35噸。2013年8月6日，車輛駕駛?cè)艘笞鞲吲c淮海運(yùn)輸公司簽訂了《機(jī)動(dòng)車輛委托經(jīng)營(yíng)管理合同》，委托經(jīng)營(yíng)有效期至2018年8月5日。事發(fā)時(shí)車廂內(nèi)裝載86片321型號(hào)貝雷片，每片貝雷片規(guī)格為：3米×1.5米×0.176米，重約270公斤，總堆放高度約2米，車載貝雷片共重23.22噸。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月1日上午9時(shí)30分，事發(fā)貨車抵達(dá)鹽城青年路高架東延2-1標(biāo)三標(biāo)段84—85號(hào)墩之間的施工現(xiàn)場(chǎng)。在卸貨人員及卸貨吊車沒(méi)有到達(dá)情況下，貨車駕駛員殷作高自行將運(yùn)輸過(guò)程中用于捆綁固定貝雷片的繩索解開(kāi)，在解綁繩索過(guò)程中，立放在車箱邊側(cè)的5片貝雷片突然側(cè)翻墜落，砸中站在地面解繩索的殷作高頭部。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員迅速組織自救，分別撥打了“110”、“120”進(jìn)行報(bào)警求援。鹽城市公安局亭湖分局東城派出所干警及“120”急救車隨即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，并將殷作高送往鹽城市東仁醫(yī)院救治，醫(yī)院于當(dāng)天下午15時(shí)左右宣布當(dāng)事人搶救無(wú)效死亡。

（三）善后處理情況

接到事故報(bào)告后，亭湖區(qū)相關(guān)部門參與協(xié)調(diào)，穩(wěn)定死者家屬情緒，協(xié)助開(kāi)展善后處理工作。2019年4月3日，建洋公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。死者殷作高，男，1973年2月28日出生，身份證號(hào)碼：320921197302285951，住址：鹽城市響水縣老舍鄉(xiāng)東吳村，淮海運(yùn)輸公司貨車司機(jī)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約165萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

立放在車箱左右兩側(cè)的貝雷片均未采取分片捆綁緊固等防滑落措施，裝載安全性存有缺陷；駕駛?cè)藛T缺乏安全意識(shí)，未對(duì)車廂貨物固定情況進(jìn)行檢查，對(duì)貨物未采取防滑落措施的情況下松解車廂貨物捆綁繩索，造成車廂內(nèi)貨物瞬間失穩(wěn)傾覆從而引發(fā)事故。

（二）間接原因

1. 建洋公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未建立健全吊裝危險(xiǎn)作業(yè)管理制度和裝卸操作規(guī)程，未根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定裝卸作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案；未與裝卸單位簽訂專門的裝卸協(xié)議；安全教育培訓(xùn)工作不到位，裝卸前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，卸貨時(shí)未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)條件，未采取安全防范措施，設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全區(qū)域并確定專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮和監(jiān)督。

2. 淮海運(yùn)輸公司安全管理工作缺失。未與掛靠車輛及時(shí)續(xù)簽《機(jī)動(dòng)車輛委托經(jīng)營(yíng)管理合同》，對(duì)車輛駕駛?cè)藛T的日常管理和安全教育培訓(xùn)工作不到位，未對(duì)運(yùn)輸過(guò)程應(yīng)注意的事項(xiàng)進(jìn)行安全告知和技術(shù)交底。

3. 中交三航局施工現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。對(duì)進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的外來(lái)車輛、人員統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理存在漏洞，未落實(shí)貨車進(jìn)場(chǎng)卸貨安全監(jiān)管責(zé)任。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇建洋貿(mào)易有限公司“4·1”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、監(jiān)管部門履職情況

鹽城市內(nèi)環(huán)高架快速路網(wǎng)工程項(xiàng)目管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱:市高架辦）作為市交通運(yùn)輸局設(shè)立的鹽城市快速路網(wǎng)三期工程專門管理機(jī)構(gòu)，為了強(qiáng)化項(xiàng)目安全監(jiān)管，著重做了以下幾方面工作：一是出臺(tái)安全管理文件。在已經(jīng)出臺(tái)的十二項(xiàng)安全管理文件的基礎(chǔ)上，制定出臺(tái)了《關(guān)于組織開(kāi)展元旦安全大檢查的通知》、《關(guān)于開(kāi)展一季度安全大檢查的通知》、《關(guān)于組織開(kāi)展安全生產(chǎn)自查自糾專項(xiàng)活動(dòng)的通知》等8項(xiàng)安全管理文件，轉(zhuǎn)發(fā)并落實(shí)市委、市政府關(guān)于吸取響水“3.21”爆炸事故教訓(xùn)及關(guān)于加強(qiáng)清明、“五一”期間安全管理通知等文件。二是組織召開(kāi)安全會(huì)議。先后組織召開(kāi)節(jié)前放假、節(jié)后復(fù)工、安全管理文件宣貫、月度例會(huì)、標(biāo)段安全工作推進(jìn)會(huì)及“3.21”響水爆炸事故安全工作緊急會(huì)議等各類會(huì)議累計(jì)達(dá)9次，其中響水“3.21”事故后召開(kāi)專門會(huì)議4次。三是對(duì)項(xiàng)目相關(guān)方開(kāi)展督查考核。針對(duì)PPP項(xiàng)目管理特點(diǎn)，不定期地組織項(xiàng)目公司、總監(jiān)辦研究分析安全工作，共同商定安全管理有關(guān)事宜，已組織3次。建立了專門的安全微信群，及時(shí)傳達(dá)上級(jí)工作要求，每天通過(guò)平臺(tái)發(fā)布各類信息10余次。根據(jù)項(xiàng)目安全管理成效，對(duì)項(xiàng)目公司、總監(jiān)辦進(jìn)行月度安全考核，考核結(jié)果作為綜合考核的組成部分。四是開(kāi)展安全隱患排查治理。隨著工程進(jìn)度的推進(jìn)，項(xiàng)目安全管理由年前的以基坑和墩柱施工管理為主，逐步轉(zhuǎn)化為以上部結(jié)構(gòu)支架現(xiàn)澆和預(yù)制安裝為重點(diǎn)，已經(jīng)累計(jì)下發(fā)安全隱患整改“三聯(lián)單”9份，印發(fā)檢查通報(bào)2份，發(fā)現(xiàn)和督促整改安全隱患199條。對(duì)安全生產(chǎn)違章行為整改不力、整改超期的實(shí)施扣回安全經(jīng)費(fèi)。

綜上，調(diào)查組認(rèn)為，市高架辦按照職責(zé)要求履行了安全管理責(zé)任。

六、事故責(zé)任分析及處理建議

1.殷作高，男，46歲，貨運(yùn)司機(jī)，安全意識(shí)淡薄，違反吊裝規(guī)定，對(duì)貨物未采取防滑落措施的情況下松解車廂貨物捆綁繩索，造成車廂內(nèi)貨物瞬間失穩(wěn)傾覆，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.李大才，男，28歲，建洋公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未履行現(xiàn)場(chǎng)卸貨時(shí)的安全管理職責(zé)，裝卸前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，卸貨時(shí)未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)條件，未采取安全防范措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由建洋公司按照公司內(nèi)部規(guī)章制度處理。

3.戴海斌，男，40歲，建洋公司法定代表人、總經(jīng)理，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未與裝卸單位簽訂安全管理協(xié)議，未根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由亭湖區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

4.程煥禮，男，70歲，淮海運(yùn)輸公司法定代表人，作為公司的主要負(fù)責(zé)人，安全管理職責(zé)履行不力，未建立健全和落實(shí)駕駛?cè)藛T安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按規(guī)定組織從業(yè)人員開(kāi)展安全培訓(xùn)教育工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由鹽城市交通運(yùn)輸局依法依規(guī)處理。

5.建洋公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全教育培訓(xùn)工作不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行吊裝危險(xiǎn)作業(yè)管理制度，未根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)條件，未配備相應(yīng)的安全設(shè)施和采取安全防范措施，并設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全區(qū)域，未指定專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮和監(jiān)督，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由亭湖區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

6.淮海運(yùn)輸公司，安全管理工作缺失，未對(duì)半掛車機(jī)動(dòng)車行駛證按期檢驗(yàn)復(fù)審，對(duì)車輛及駕駛?cè)藛T的日常監(jiān)督管理和安全教育培訓(xùn)工作不到位，未對(duì)駕駛?cè)藛T裝卸過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)進(jìn)行告知和交底，建議由鹽城市交通運(yùn)輸局依法依規(guī)處理。

7.中交三航局。對(duì)進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的外來(lái)車輛、人員的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理上存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)巡查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改安全問(wèn)題，建議由鹽城市交通運(yùn)輸局依法依規(guī)處理。

七、事故防范和整改措施

（一）中交三航局、建洋公司、淮海運(yùn)輸公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，杜絕類似事故的再次發(fā)生。中交三航局要加強(qiáng)外來(lái)車輛、人員的現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)入登記和監(jiān)督管理，健全裝卸吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)操作規(guī)程，強(qiáng)化入場(chǎng)后的安全技術(shù)交底工作，要安排專人在場(chǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。建洋公司對(duì)進(jìn)場(chǎng)從事吊裝、高處作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)的，要嚴(yán)格執(zhí)行吊裝危險(xiǎn)作業(yè)管理制度，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)條件，根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，強(qiáng)化對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員的安全教育培訓(xùn)，加大日常檢查和隱患整改力度?；春＿\(yùn)輸公司要加強(qiáng)對(duì)車輛及駕駛?cè)藛T的安全管理，建立健全駕駛?cè)藛T及其他人員的崗位安全職責(zé)，做好日常安全教育培訓(xùn)工作。

（二）鹽城市交通運(yùn)輸局要強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管，嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，對(duì)全市普通貨物運(yùn)輸行業(yè)開(kāi)展全面的安全大檢查，重點(diǎn)督查運(yùn)輸單位、車輛、人員資質(zhì)，安全規(guī)章制度建立和日常駕駛?cè)藛T的安全教育培訓(xùn)工作，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要督促整改到位，依法查處非法違規(guī)行為。

（三）市高架辦要將該起事故情況在各高架施工單位進(jìn)行通報(bào)，督促各項(xiàng)目施工單位認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)施工安全防護(hù)措施；還要進(jìn)一步細(xì)化監(jiān)督檢查內(nèi)容，將施工單位租賃安全合同、勞務(wù)外包人員教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底情況以及施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員履職情況作為重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)行認(rèn)真監(jiān)督檢查，全面提升施工安全保障能力，確保市交通重點(diǎn)工程建設(shè)平安有序推進(jìn)。亭湖區(qū)人民政府要深化全區(qū)建筑、道路施工領(lǐng)域的事故隱患排查治理，加大執(zhí)法檢查頻次和力度，切實(shí)落實(shí)好屬地監(jiān)管責(zé)任。