2019年7月15日9時(shí)05分，位于沈陽市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的沈陽化工股份有限公司，在卸載原料鹽的過程中，發(fā)生一起一般車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約145萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會等部門聯(lián)合組成事故調(diào)查組，開展調(diào)查工作。

調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、詢問當(dāng)事人，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議和防范措施。

一、發(fā)生事故的單位基本情況

沈陽化工股份有限公司（以下簡稱沈化公司），位于沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)沈西三東路55號，成立于1996年5月20日，經(jīng)營范圍：次氯酸鈉溶液、二氯乙烷、硫酸、氫氧化鈉溶液、鹽酸、液氯、以及化工產(chǎn)品、化工設(shè)備、壓力容器研制、開發(fā)、制造等項(xiàng)目。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況

2019年7月15日，沈化公司氯堿分廠原料鹽場進(jìn)行卸鹽作業(yè)。該日凌晨運(yùn)輸原料鹽的車輛從錦州港到達(dá)沈化公司。

8時(shí)15分許，鹽水工段工段長袁XX組織召開班前會，布置工作并提出安全事項(xiàng)等要求。

8時(shí)30分許，化鹽崗位操作工迂X操作LW500KN輪胎式裝載機(jī)（以下簡稱鏟車）為第一輛進(jìn)入鹽場的運(yùn)輸車卸鹽。

8時(shí)50許，第一輛運(yùn)輸車所載原料鹽卸載完畢，迂X操作鏟車反復(fù)前后運(yùn)行，將堆于地面的原料鹽進(jìn)行整理，以便第二輛運(yùn)輸車進(jìn)入作業(yè)區(qū)域。

9時(shí)許，牌照為遼GH55XX的第二輛原料鹽運(yùn)輸車準(zhǔn)備進(jìn)入卸鹽位置，隨車司機(jī)高XX，手持工具下車，到第一輛運(yùn)輸車附近，為其整理車廂板。

9時(shí)07分許，高XX整理了一個(gè)車廂板后，穿過作業(yè)區(qū)準(zhǔn)備返回自己的運(yùn)輸車，此時(shí)正在清理場地的鏟車由南向北倒車行駛，現(xiàn)場作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情后，大聲向迂X和高XX呼喊，但受到現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備噪聲的影響，兩人均未聽到提示聲音。

鏟車在向北偏東方向左轉(zhuǎn)時(shí)，其后配重鐵右后部與高XX碰撞接觸，使高XX倒地。鏟車?yán)^續(xù)向東北方向行駛，其右后輪碾壓倒地的高XX，右前輪再次碾壓高XX，鏟車?yán)^續(xù)向東偏南方向運(yùn)動(dòng)，操作工迂X發(fā)現(xiàn)異常情況后，將鏟車停下。隨后，運(yùn)輸車隊(duì)人員撥打120急救電話。沈化公司各級領(lǐng)導(dǎo)相繼到場。

9時(shí)25分許，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員對高XX進(jìn)行了檢查和搶救，不久高XX因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。

9時(shí)40分許，當(dāng)?shù)毓才沙鏊窬竭_(dá)現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了查看，確認(rèn)高XX為非他人傷害致死。

三、傷亡人員及直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡，死者高XX，葫蘆島XX石化有限公司原料鹽貨車司機(jī)，住址為遼寧省凌海市錦凌路X號。

2019年7月20日，沈化公司與高XX家屬協(xié)商后，給予了賠償，當(dāng)天高XX遺體火化，善后工作結(jié)束。

本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約145萬元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察、測量，并查閱相關(guān)資料，詢問當(dāng)事人，對事故發(fā)生的原因進(jìn)行了認(rèn)定。

（一）直接原因

貨車司機(jī)高XX忽視安全規(guī)定，進(jìn)入鏟車作業(yè)區(qū)并作停留，被倒車行駛的鏟車撞倒碾壓，造成多臟器損傷致死。

（二）間接原因

1. 貨車司機(jī)高XX安全意識淡薄、自我防護(hù)能力差，忽視安全規(guī)定，貿(mào)然進(jìn)入車輛運(yùn)行區(qū)域，被車輛傷害造成事故。

2.沈化公司對外委單位管理不嚴(yán)格，沒有指定專職安全管理人員，對存在交叉作業(yè)的現(xiàn)場進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，致使無關(guān)人員隨意進(jìn)入車輛作業(yè)區(qū)。

3. 現(xiàn)場安全設(shè)施配備不完善，卸鹽作業(yè)區(qū)車輛運(yùn)行時(shí)噪音較大，發(fā)生險(xiǎn)情時(shí)，人員所發(fā)出的呼救信號受到其影響，不易發(fā)覺。

4.鏟車駕駛?cè)藛T培訓(xùn)不規(guī)范，對周邊隱患沒有預(yù)判，作業(yè)時(shí)忽視瞭望，風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，沈陽化工股份有限公司“7.15”一般車輛傷害事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

沈陽化工股份有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對存在交叉作業(yè)的現(xiàn)場缺少統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，危險(xiǎn)場所監(jiān)管不嚴(yán), 高風(fēng)險(xiǎn)崗位員工培訓(xùn)不規(guī)范，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第四十五條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予該公司罰款22萬元的處罰。

（二）對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.高XX，葫蘆島金馬石化有限公司貨車司機(jī)，安全意識淡薄、自我防護(hù)能力差，忽視安全規(guī)定，私自穿越車輛運(yùn)行區(qū)域并停留，忽視瞭望被車輛傷害致死，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

2.迂 X，沈化公司氯堿分廠化鹽崗位操作工，未接受正規(guī)車輛操作培訓(xùn)，對周邊隱患沒有預(yù)判，風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議調(diào)離原崗位并由沈化公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度進(jìn)行處理。

3.袁XX，沈化公司氯堿分廠鹽水工段工段長，負(fù)責(zé)該工段的生產(chǎn)和安全管理工作，作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)職，沒有對本單位存在交叉作業(yè)的現(xiàn)場進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，致使無關(guān)人員隨意進(jìn)入車輛作業(yè)區(qū)。對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第（一）項(xiàng)、第十七條第二款的規(guī)定，建議由沈化公司給予其警告處分。

4.孫XX，沈化公司法定代表人，負(fù)責(zé)該公司的全面管理工作。該公司存在的規(guī)章制度不落實(shí)、外委單位管理不嚴(yán)格等問題，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對其處以2018年度收入30%罰款的處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）沈陽化工股份有限公司，要深刻吸取事故教訓(xùn)：

1.立即停止相關(guān)場所的作業(yè)活動(dòng)，開展全面排查活動(dòng)，對各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識，在事故易發(fā)場所加裝必要的安全設(shè)備設(shè)施，規(guī)范各項(xiàng)作業(yè)流程， 采取有效措施消除作業(yè)場所的各類隱患。

2. 要加強(qiáng)對外委單位的管理，統(tǒng)一協(xié)調(diào)各類場所生產(chǎn)活動(dòng)；認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī)和企業(yè)規(guī)章制度，規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員培訓(xùn)工作，保證相關(guān)人員依法依規(guī)持證上崗；對經(jīng)考核不勝任本職工作的人員要調(diào)整崗位，杜絕違章行為和各類事故的發(fā)生。

（二）行業(yè)監(jiān)管部門要對此事故舉一反三，加強(qiáng)對外委單位的監(jiān)管，全面掌握各項(xiàng)政策法規(guī)，規(guī)范員工培訓(xùn)工作，嚴(yán)格把控高風(fēng)險(xiǎn)工作崗位人員資質(zhì)，做好隱患排查、風(fēng)險(xiǎn)辨識的督促指導(dǎo)工作，增加檢查督導(dǎo)頻次，方式各 類事故的發(fā)生。