1）事故經過

2015年2月8日，冠縣某實業(yè)有限公司醪塔內發(fā)生閃爆事故，造成3人死亡，5人受傷。

2015年1月下旬，該實業(yè)有限公司全面停產檢維修。2月7日14時，該公司組織對精餾裝置進行蒸空水洗操作，然后分別用堿水和清水清洗后，停汽、停水、泄壓至23時，拆除人孔保持通風狀態(tài)。2月8日，開始對醪塔進行檢修作業(yè)。8時，公司安環(huán)部人員對醪塔作業(yè)區(qū)域進行檢測分析，因檢測儀器虧電，檢測無法進行。8時30分，在未完成檢測分析的情況下，現場指揮帶領檢修人員（共8人，分兩組每組4人）分別從醪塔10米和20米平臺人孔處進入醪塔拆除塔板。9時30分左右，醪塔頂部發(fā)生閃爆。

2）事故原因

初步分析事故發(fā)生的直接原因是：企業(yè)對裝置蒸空置換不徹底，殘余酒精蒸汽或醪液發(fā)酵生成沼氣與空氣在醪塔內形成爆炸性混合物，檢修人員進入醪塔拆除塔板時產生機械火花等點火源，引起醪塔內上部空間閃爆，導致塔頂部的除沫板墜落，砸傷塔內作業(yè)人員并致跌落。初步調查發(fā)現：企業(yè)沒有制定詳細的檢維修方案，風險評價和控制措施不到位；嚴重違反規(guī)程進入受限空間作業(yè)，作業(yè)前沒有進行全面檢測，作業(yè)許可證的會簽、審批和管理不嚴格，安全設施不完善，教育培訓不到位，使用非防爆工具進行拆卸塔板作業(yè)；違章指揮，在未完成氣體成分檢測，安全管理人員勸告不得進行作業(yè)的情況下，現場指揮仍安排工人進行冒險作業(yè)，釀成慘禍。

3）事故暴露出的問題

?分析這兩起事故發(fā)生的原因，均為企業(yè)嚴重違反作業(yè)規(guī)程，沒有采取有效的隔絕、置換措施，違章指揮、違章操作、違反勞動紀律，風險管理不落實、隱患排查治理工作不深入等。暴露出以下突出問題和薄弱環(huán)節(jié)：

（1）安全責任制不落實，安全管理不到位。據調查，發(fā)生事故的兩家企業(yè)均為各自集團公司的全資子公司或同一法人控制的關聯公司，相當于集團公司的一個分廠或“大車間”，安全生產責任制與崗位職務不相匹配，不能履行安全生產主體責任，安全管理職責權限不明確，造成安全管理錯位或不到位，安全風險加大。

（2）檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理存在嚴重漏洞。檢維修作業(yè)安全管理規(guī)章制度不健全，檢維修方案未明確各項安全技術措施，作業(yè)前的風險分析不全面，未對容器內易燃氣體吹掃置換情況進行氣體成分檢測化驗分析，沒有嚴格落實安全隔絕、置換等措施，作業(yè)許可證管理流于形式。

（3）設備設施安全隱患沒有及時排查整治。關鍵裝置和主要設備設施及其安全附件的維護、保養(yǎng)和定期檢測檢驗不按規(guī)定執(zhí)行和落實；對裝置設施及其安全附件存在的安全隱患，沒有進行工藝危害分析，沒有識別因設備設施不完好可能導致事故發(fā)生的危險，也沒有采取有效措施對存在的問題進行徹底整治。

（4）違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的“三違”現象嚴重。企業(yè)沒有將相應的安全措施要求落實到檢維修作業(yè)的每一個崗位、環(huán)節(jié)和相關人員，檢維修作業(yè)管理人員在未辦理相關作業(yè)許可、未嚴格檢查確認檢維修作業(yè)安全條件的情況下，強令作業(yè)人員冒險作業(yè)。教育培訓不到位，作業(yè)人員安全意識淡漠，安全素質較低，對相關作業(yè)的危害性認識不足，用于檢維修的設備、工（器）具不符合國家相關安全規(guī)范的要求?！?/p>

4）事故防范措施

?（1）進一步強化檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理。全省立即組織開展檢維修及動火、進入受限空間等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)的安全專項整治活動，督促企業(yè)認真落實《化工（危險化學品）企業(yè)保障生產安全十條規(guī)定》和化工企業(yè)安全生產41條禁令的規(guī)定，嚴格按照《化學品生產單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的要求，深入查找檢維修及動火、進入受限空間等特殊作業(yè)管理制度制訂、責任制建立和標準執(zhí)行等方面存在的問題和隱患，全面檢查各級各類人員對危險作業(yè)規(guī)范的學習掌握情況，發(fā)現問題要立即整改。各級安監(jiān)部門要采取宣貫培訓、示范點評、警示教育、監(jiān)督檢查等多種方式，督促企業(yè)嚴格落實特殊作業(yè)環(huán)節(jié)各項安全措施，有效遏制檢維修及動火、進入受限空間等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)事故發(fā)生。

（2）進一步抓實隱患排查治理工作。結合全省正在開展的危險化學品領域安全生產大排查大整治專項行動，督促企業(yè)嚴格按照《危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則》的要求，落實隱患排查治理主體責任，認真執(zhí)行外聘專家查隱患制度，及時歸納分析各類檢查發(fā)現的問題和隱患，建立和落實事故隱患產生原因分析倒查機制，研究制定整改措施，消除隱患產生根源。督促企業(yè)深入查找各項安全操作規(guī)程的制定和執(zhí)行過程中存在的問題，定期評審并及時修訂完善安全操作規(guī)程，強化對“三違”現象的防控措施，杜絕違規(guī)操作行為。要切實加強日常監(jiān)督檢查和安全執(zhí)法，對不具備安全生產條件的危險化學品和化工企業(yè)要責令其立即或限期整改，經整改仍不具備安全生產條件的，應當依法予以關停，絕不姑息遷就。

?（3）切實加強焦化、酒精制造等行業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管。各級安監(jiān)部門要進一步強化焦化、酒精制造等行業(yè)企業(yè)的監(jiān)管措施，深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止同類事故的再次發(fā)生。對具有獨立法人資格的焦化、酒精制造等?；菲髽I(yè)，應依法頒發(fā)危險化學品安全生產許可證，督促企業(yè)改善和保持安全生產條件，提高安全管理水平，確保安全生產。對于冶金、造紙等工貿企業(yè)內部需要配套建設的危險化學品生產裝置和儲存設施，雖不需頒發(fā)危險化學品安全生產許可證，鑒于其具有高危險性，涉及危險化學品生產、使用、儲存等多個環(huán)節(jié)，要嚴格按照國家有關危險化學品的法律法規(guī)、標準規(guī)范要求，做好危險化學品安全生產工作；對涉及重點監(jiān)管危險化學品、重點監(jiān)管危險化工工藝和危險化學品重大危險源的生產裝置，要完善自動化控制設施，建立健全監(jiān)控體系，防止事故發(fā)生。

?（4）進一步健全完善企業(yè)集團的安全管理體系。各類企業(yè)集團要建立健全安全組織機構、安全生產責任制及規(guī)章制度，不斷探索建立一套完整的切合本企業(yè)實際的安全生產管理體系。集團公司下屬全資子公司作為獨立的企業(yè)法人，必須履行《安全生產法》等相關法律賦予的安全生產法人主體責任，依法設置安全生產管理機構并配足安全生產管理人員，建立健全安全管理規(guī)章制度和崗位安全責任制并加強考核，確保本企業(yè)具備安全生產條件所必需的資金投入，嚴格執(zhí)行國家有關危險化學品的法律法規(guī)、標準規(guī)范要求，依法從事生產經營活動。

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