2019年8月23日16時(shí)許，江蘇鎮(zhèn)淮建設(shè)集團(tuán)有限公司在朝陽中貿(mào)府邸5#樓進(jìn)行外墻保溫作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，朝陽市政府成立由市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)、住建局等部門人員組成“8·23”事故調(diào)查組展開事故調(diào)查，邀請(qǐng)市監(jiān)察委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

江蘇鎮(zhèn)淮建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱鎮(zhèn)淮公司），成立于2000年10月26日，登記機(jī)關(guān)淮安市淮安區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。公司住所位于淮安市淮安區(qū)華西路98號(hào)辦公樓，法定代表人吉某金，注冊(cè)資本51800萬元整，公司類型為有限責(zé)任公司，2018年8月13日取得中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，有效期至2021年1月5日，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包特級(jí)；可承接建筑各等級(jí)工程施工總承包、工程總承包和項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)。市政公用工程施工總承包壹級(jí)。2018年8月22日，取得江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)、消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級(jí)。2018年8月24日取得江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工。

（二）建設(shè)單位概況

朝陽中貿(mào)商業(yè)城開發(fā)有限公司，成立于2013年4月2日，公司類型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所位于朝陽市雙塔區(qū)朝陽大街北段95號(hào)，法定代表人胡某文，注冊(cè)資本人民幣貳億壹仟叁佰伍拾萬元整。經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；市政工程、房屋建筑工程設(shè)計(jì)施工；房屋租賃；房地產(chǎn)咨詢；物業(yè)管理；普通倉儲(chǔ)服務(wù)（不含許可項(xiàng)目）。

（三）中貿(mào)府邸工程有關(guān)情況

1.建設(shè)工程施工合同簽訂情況。2014年9月1日，朝陽中貿(mào)商業(yè)城開發(fā)有限公司與江蘇鎮(zhèn)淮公司簽訂建設(shè)工程施工合同：工程名稱：中貿(mào)府?。?#-30#樓）施工，工程地點(diǎn)在朝陽市雙塔區(qū)燕都新城新城大街與新興街交匯處；工程內(nèi)容：建筑面積612460.62平方米，層數(shù)為2/3/4/33，結(jié)構(gòu)形式是框剪，工程性質(zhì)是民用-住宅；工程承包范圍為房屋建筑總承包；計(jì)劃開工日期2014年9月8日，計(jì)劃竣工日期2020年9月8日；工期總?cè)諝v天數(shù)為2193天。工程監(jiān)理單位北京云湖工程監(jiān)理站，總監(jiān)理工程師張某杰。

2.項(xiàng)目部安全管理情況。2017年9月30日，鎮(zhèn)淮公司下發(fā)了《關(guān)于成立朝陽中貿(mào)府邸工程項(xiàng)目部的決定》（蘇鎮(zhèn)建集字〔2017〕第049號(hào)），成立朝陽中貿(mào)府邸工程項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理張某（一級(jí)建造師）、技術(shù)負(fù)責(zé)人劉某宏。2019年8月20日，張某向甲方單位請(qǐng)假20天，請(qǐng)假事由是家中突發(fā)事情，并簽訂了授權(quán)委托書，委托顧某（鎮(zhèn)淮公司派駐到項(xiàng)目部的辦事員，無建造師資質(zhì)）暫代項(xiàng)目經(jīng)理之職，管理工程施工進(jìn)度、質(zhì)量、安全等事務(wù)。在事故調(diào)查組的幾次催促下，張某于2019年9月26日回到項(xiàng)目部，在接受事故調(diào)查組的詢問后再次離開。張某未按照鎮(zhèn)淮公司規(guī)定一周5天在項(xiàng)目部的要求，組織中貿(mào)府邸項(xiàng)目部的安全管理工作。鎮(zhèn)淮公司安保部未按照其公司的《企業(yè)管理制度》的要求，對(duì)中貿(mào)府邸項(xiàng)目部定期進(jìn)行安全檢查。

（四）5#樓裝修工程施工及管理情況

5#樓主體完工后，進(jìn)入二次結(jié)構(gòu)和裝修階段。5#樓外墻和屋面抹灰工程，鎮(zhèn)淮公司指派張某（自然人，鎮(zhèn)淮公司臨時(shí)聘用的現(xiàn)場(chǎng)管理人員）擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工人員的調(diào)動(dòng)、現(xiàn)場(chǎng)管理和材料調(diào)配。并對(duì)主體裝飾階段的抹灰作業(yè)、砌筑工程、高處作業(yè)、三寶四口臨邊、電動(dòng)吊籃、雨水管安裝、安全防護(hù)、屋面施工安全、外墻施工安全、現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電、給排水采暖施工等進(jìn)行了安全技術(shù)交底。由于有吊籃作業(yè)，安全網(wǎng)被拆除，采光井消防連廊內(nèi)側(cè)設(shè)置了1.1米高的護(hù)欄，上部未完全封閉。

二、事故經(jīng)過及救治情況

2019年8月23日，安某杰、杜某才、佟某文三人在中貿(mào)府邸5#樓2單元33層樓頂往下逐層進(jìn)行采光井消防連廊兩側(cè)的保溫作業(yè)。杜某才在東端，佟某文在西端，安某杰負(fù)責(zé)給他倆供膠灰和苯板。當(dāng)他們?cè)?4層消防連廊上粘貼保溫板時(shí)，安某杰發(fā)現(xiàn)沒有苯板和膠灰了，就下到一樓樓外推膠灰和取苯板，佟某文下到13層消防連廊繼續(xù)粘貼苯板，杜某才仍在14層粘貼苯板。15時(shí)40分許，杜某才從14層采光井圍欄處跌落至4層平臺(tái)，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人馮某成見狀撥打了120急救電話。16時(shí)許救護(hù)車趕到，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)杜某才已無生命跡象。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員未使用安全帶從事高處作業(yè)，身體重心跨出未完全封閉的圍欄上方失穩(wěn)墜落，是造成這起事故的直接原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

1.鎮(zhèn)淮公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。中貿(mào)府邸項(xiàng)目部經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，不能組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》“4.1臨邊作業(yè)”的相關(guān)要求，在臨空一側(cè)未采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉；未指定專人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，對(duì)施工人員的違規(guī)操作行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止；對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員未按照高處作業(yè)的操作規(guī)程和安全措施要求正確使用高處作業(yè)所必需的勞動(dòng)防護(hù)用品；鎮(zhèn)淮公司未對(duì)中貿(mào)府邸項(xiàng)目部定期進(jìn)行安全檢查，為督促項(xiàng)目部整改存在問題和隱患。

2.北京云湖工程監(jiān)理站履行工程監(jiān)理職責(zé)不到位。對(duì)施工單位項(xiàng)目部經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)、違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定未在臨空一側(cè)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉、未指定專人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理、對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位的問題未及時(shí)要求整改，未向有關(guān)主管部門報(bào)告。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議

（一）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

1.鎮(zhèn)淮公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。中貿(mào)府邸項(xiàng)目部經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，不能組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。中貿(mào)府邸項(xiàng)目部違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》“4.1臨邊作業(yè)”的相關(guān)要求，在臨空一側(cè)未采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉；未指定專人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，對(duì)施工人員的違規(guī)操作行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止；對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員未按照高處作業(yè)的操作規(guī)程和安全措施要求正確使用高處作業(yè)所必需的勞動(dòng)防護(hù)用品；鎮(zhèn)淮公司未對(duì)中貿(mào)府邸項(xiàng)目部定期進(jìn)行安全檢查，督促整改安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)鎮(zhèn)淮公司給予罰款25萬元的行政處罰。

2.北京云湖工程監(jiān)理站履行工程監(jiān)理職責(zé)不到位。對(duì)施工單位項(xiàng)目部經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)、違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定未在臨空一側(cè)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉、未指定專人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理、對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位的問題未及時(shí)要求整改，未向有關(guān)主管部門報(bào)告，未依規(guī)履行監(jiān)理職責(zé)。建議由市住建局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)予以行政處罰。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任者的處理建議

1.杜某才，未使用防墜落勞動(dòng)防護(hù)用品冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.張某，鎮(zhèn)淮公司中貿(mào)府邸項(xiàng)目部經(jīng)理，長(zhǎng)期不在崗履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，不能組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予張某處以上一年年收入30%的行政處罰。經(jīng)查張某2018年年收入為77000元，計(jì)處人民幣23100元罰款的行政處罰。

六、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1.鎮(zhèn)淮公司應(yīng)按照要求定期對(duì)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查；中貿(mào)府邸項(xiàng)目經(jīng)理要按照要求在崗，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；規(guī)范對(duì)高處等危險(xiǎn)作業(yè)的管理，檢查督促從業(yè)人員遵守安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，及時(shí)治理消除安全隱患，落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施。

2.北京云湖工程監(jiān)理站要對(duì)施工過程加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，及時(shí)要求整改，整改不到位的，要求施工單位停產(chǎn)整頓，并向主管部門報(bào)告。

3.住建部門要加強(qiáng)對(duì)建筑施工單位的監(jiān)督管理，督促其落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

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江蘇鎮(zhèn)淮建設(shè)集團(tuán)有限公司“8·23”高處墜落事故調(diào)查組

2019年11月13日