?　2016年7月24日5時40分左右，靖江市華鑫船舶修理有限公司在油船檢維修作業(yè)時，油氣發(fā)生爆炸，造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失180萬元人民幣。

　　依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，根據泰州市政府授權，2016年7月25日，泰州市安監(jiān)局牽頭組織泰州市監(jiān)察局、公安局、總工會及靖江市安監(jiān)局等部門組成事故調查組，開展事故調查工作；同時，邀請?zhí)┲菔袡z察院派員參加，并聘請5位專家組成專家組參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故單位情況

　　靖江市華鑫船舶修理有限公司（以下簡稱：華鑫船廠），原名為靖江市惠豐萬豐船舶維修場，批準經營船舶制造、銷售、修理、拆解等業(yè)務。

　　2005年3月1日，靖江市水利局批復同意靖江市惠豐萬豐船舶維修場臨時占用上五圩港東側灘地建船舶維修場，維修場東西長100米，南北寬50米，每年繳納岸線占用補償費。2005年至今，華鑫船廠先后私建了2幢辦公樓，但未辦理相關建設手續(xù)。

　　該廠是一家族式企業(yè)，有固定職工4人，其中姜榮華負責全面工作，其子姜日鑫擔任總經理、生產部長、設備部長和安全員，其兒媳潘虹擔任倉庫保管員，其父姜玉根擔任門衛(wèi)。有業(yè)務時，該廠再雇用油漆工、維修工。

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　　發(fā)生事故的油船編號為“瑞蚨油068”，該油船總長16米，型寬6米，型深4米。船艏是駕駛室，船舯是貨艙。貨艙分為六個艙室，每個艙室的甲板上有一個人孔，艙室內設有鐵懸梯用于人員進出。

　　該油船原編號為“ 通順油018”，由社會自然人沈小建所有，掛靠在巢湖市通順運輸有限責任公司名下。2016年7月12日，該油船由社會自然人童金根購得，并于7月13日在安徽省巢湖海事局辦理了過戶手續(xù)，更名為“瑞蚨油068”。事故發(fā)生前，正在辦理掛靠安慶市瑞蚨運輸有限公司的手續(xù)。

　　2016年7月7日，該油船最后一次運載了汽油。沈小建在將油船交付童金根之前，對艙室進行了清洗。

　　二、事故經過和救援情況

　　（一）事故發(fā)生的經過

　　2016年7月中旬，童金根委托姜榮華對“瑞蚨油068”及另外一艘編號為“瑞蚨油066”的油船進行噴砂、油漆、維修，雙方口頭約定每條船檢維修費用為2.6萬元。按照童金根的要求，7月18日0時左右，沈小建安排人將2艘油船開抵華鑫船廠前沿江邊水域。

　　7月18日至20日，華鑫船廠對2艘油船進行了3次注水，稀釋可燃氣體濃度。

　　7月21日，華鑫船廠將2艘油船拖上船臺。

　　7月22日至23日，華鑫船廠對2艘油船表面進行噴砂和油漆。

　　7月24日上午5時左右，姜榮華安排周春山、周春福、劉超和章廣輝4名工人對“瑞蚨油068”6個艙室的甲板開人孔，并封閉原來甲板上的人孔。姜日鑫在開孔前，對艙室油氣進行測爆，檢測儀發(fā)出濃度超標報警。姜榮華接到姜日鑫油氣濃度超標報告后，安排周春山、劉超和章廣輝用潛水泵抽江水向艙室里注水。5時40分左右，潛水泵開始向艙室注水，此時，油船發(fā)生爆炸，在貨艙甲板上的姜榮華、姜日鑫、周春福墜落長江，在船頭甲板上系鞋帶的劉超被炸傷。

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　　事故發(fā)生后，劉超在甲板上呼救，章廣輝立即上船將劉超扶下。5時42分，周春山撥打110報警電話。接到事故報告后，泰州市政府副市長楊杰及泰州市安監(jiān)局、公安局、海事局等部門負責人第一時間趕赴事故現場，組織、指揮搜救工作。7時左右，在華鑫船廠西南側江灘上找到了姜榮華的尸體。

　　7月25日，姜日鑫的尸體浮出水面，被打撈上岸。

　　7月26日，周春福的尸體浮出水面，被打撈上岸。

　　（三）事故現場勘驗情況

　　事故發(fā)生后，調查組及專家組成員先后多次赴現場，對事故油船進行勘驗，經勘驗：“瑞蚨油068”前面4個貨艙艙室甲板及駕駛艙頂板全部被掀開。船艏右側第一艙室隔板、船艙側壁板和底板外凸明顯；艙內懸梯橫桿上纏繞一條長約1.5米的消防水帶，水帶有明顯被燃燒過的痕跡，水帶出水端有明顯的金屬絲綁扎銹跡。船艏右側第一艙室下方的船臺木方全部開裂。

　?。ㄋ模┦鹿试斐傻娜藛T傷亡及直接經濟損失

　　1.人員傷亡情況

　　（1）死亡人員情況

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　?。?）受傷人員情況

　　劉超，男。

　　2.事故造成的直接經濟損失

　　事故造成直接經濟損失180萬元人民幣。

　　三、事故原因和性質

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　　造成此次事故的直接原因是事發(fā)當日氣溫較高，艙室內油氣揮發(fā)快且達到爆炸區(qū)限，當潛水泵水帶出水時，綁扎在水帶出水端的金屬絲與鐵懸梯相互摩擦和撞擊產生火花，引爆艙室內爆炸性混合氣體（油氣）。

　　（二）事故間接原因

　　1.油船檢維修前未檢測，貨艙內仍有殘留的油氣

　　“瑞蚨油068”在交付華鑫船廠檢維修前，雖然進行過艙室清洗，但姜榮華未執(zhí)行《造修船企業(yè)安全生產技術規(guī)范》（AQ7007-2013），在“瑞蚨油068”未經船舶檢驗部門或其認可的機構進行檢測合格的情況下，允許“瑞蚨油068”進廠檢維修，造成艙室內仍有殘留的油氣。

　　2.企業(yè)未建立有效的安全生產管理體系，主體責任未落實

　?。?）違章組織作業(yè)

　　華鑫船廠事發(fā)當日動火作業(yè)前，未按照《船舶修造企業(yè)明火作業(yè)安全規(guī)程》（CB4270-2013）的要求，辦理動火作業(yè)手續(xù)；姜日鑫未取得易燃易爆和有毒有害氣體檢測作業(yè)操作資格證書，進行油氣濃度檢測；在氣體檢測、艙室注水過程中，無專人在作業(yè)現場監(jiān)護。

　?。?）安全管理缺失

　　華鑫船廠未按照2014年實施的《造修船企業(yè)安全生產標準化基本要求》（AQT7008-2013），設置負責日常安全生產工作的專門管理部門，配備專職安全管理人員，持續(xù)改進安全生產管理工作。

　　華鑫船廠雖然建立了一套安全生產規(guī)章制度及操作規(guī)程，但由于是一家族式企業(yè)，全廠只有2名管理人員，建立的安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程沒有能得到嚴格執(zhí)行和有效落實。

　　3.安全監(jiān)管職責不清，部門監(jiān)管不到位

　　①靖江市水利局，作為河道主管部門，未認真履行《江蘇省河道管理實施辦法》（江蘇省人民政府令第80號）規(guī)定的監(jiān)督管理職責，允許華鑫船廠長期占用上五圩港東側灘地，對私建2幢辦公樓違法行為查處不力，未對華鑫船廠實施安全生產監(jiān)督管理。

　　②靖江市經信委，作為船舶行業(yè)主管部門，對船舶行業(yè)的安全生產負有指導、協調職責，未督促、指導華鑫船廠建立安全生產管理機構，提升安全管理水平，持續(xù)推進安全生產標準化工作。

　　③靖江市安監(jiān)局，作為安全生產監(jiān)督管理部門，對船舶行業(yè)安全生產管理工作監(jiān)督、指導不到位。

　　④靖江市東興鎮(zhèn)人民政府，作為華鑫船廠所在地政府，對華鑫船廠組織的安全檢查不深入，未能壓實企業(yè)主體責任。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，靖江市華鑫船舶修理有限公司“7·24”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

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　　姜榮華，作為華鑫船廠主要負責人，未建立健全本單位的安全管理機構，未配備專職安全管理人員，允許未經檢測合格的油船進廠維修，違章組織本次事故作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已死亡，建議不予追究責任。

　　（二）事故責任單位及處理建議

　　華鑫船廠，未建立有效的安全生產管理體系，安全生產主體責任未落實，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市安監(jiān)局依據《安全生產法》第一百零九條第二項的規(guī)定，對華鑫船廠處以罰款。

　　華鑫船廠私建的2幢辦公樓，建議由靖江市人民政府依法予以查處。

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　　1.劉坤，中共黨員，靖江市水利局副局長，分管水利工程管理等工作，對華鑫船廠占用上五圩港東側灘地私建2幢辦公樓違法行為查處不力、未對華鑫船廠實施安全生產監(jiān)督管理負有領導責任，建議給予行政警告處分。

　　2.魏小飛，中共黨員，靖江市經信委副主任，分管船舶行業(yè)等工作，對未督促、指導華鑫船廠持續(xù)推進安全生產標準化工作負有領導責任，建議對其誡勉談話。

　　3.韓進，靖江市安監(jiān)局原副局長，分管工貿企業(yè)安全監(jiān)管等工作，對船舶行業(yè)安全生產管理工作監(jiān)督、指導不到位負有領導責任，目前因涉嫌犯罪被移送司法機關處理。

　　4.鞠曄紅，中共黨員，靖江市東興鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，對華鑫船廠組織的安全檢查不深入、未能壓實企業(yè)主體責任負有領導責任，建議對其誡勉談話。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.船舶企業(yè)，應認真吸取此次事故教訓，嚴格遵守國家法律法規(guī)的規(guī)定，落實安全生產主體責任，切實做到“五落實五到位”；應建立健全安全生產責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，并加強責任、制度落實情況的檢查；應加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，增強員工自我保護意識和安全操作技能；應強化特殊作業(yè)管理，嚴格審批程序，落實安全措施和現場監(jiān)護；應切實開展安全生產標準化工作，提高安全管理水平；應強化隱患排查治理工作，認真查找并整改事故隱患，確保安全生產。

　　2.靖江市船舶行業(yè)安全生產監(jiān)督管理部門、船舶企業(yè)所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，應切實履行船舶行業(yè)安全生產監(jiān)督管理職責和屬地監(jiān)管責任，加強轄區(qū)內船舶企業(yè)安全生產指導、協調、監(jiān)督檢查工作；應增加轄區(qū)內船舶企業(yè)安全檢查頻次，加大非法違法生產經營建設行為懲治力度，壓實企業(yè)主體責任；應扎實開展轄區(qū)內船舶企業(yè)安全標準化工作，及時消除各類事故隱患，提升安全生產管理水平。

　　3.靖江市人民政府，應強化船舶行業(yè)安全生產管理責任，在事故調查報告批復后一個月內進一步明確船舶行業(yè)安全生產監(jiān)管部門，做到安全生產監(jiān)管全覆蓋，無縫對接；應制訂安全生產監(jiān)管責任清單，做到照單履職，失職照單追責；應切實開展安全生產“打非治違”，依法關閉不符合安全生產條件的小微船舶企業(yè)；應組織開展區(qū)域內?；贰⒋暗雀呶Ｐ袠I(yè)及?；穭踊鹱鳂I(yè)、有限空間作業(yè)等危險較大作業(yè)的隱患排查及專項整治，防控各類事故的發(fā)生。