2019年11月1日10時(shí)38分，鞍鋼附企熱軋帶鋼建筑安裝工程公司在鞍鋼集團(tuán)朝陽(yáng)鋼鐵有限公司煉鋼區(qū)域設(shè)備維修作業(yè)過(guò)程中發(fā)生高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)余元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《遼寧省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，朝陽(yáng)市政府批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急局、市公安局、市總工會(huì)組成的鞍鋼附企熱軋帶鋼建筑安裝工程公司“11·1”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），并聘請(qǐng)專(zhuān)家參與調(diào)查，同時(shí)邀請(qǐng)朝陽(yáng)市監(jiān)察委派員參加。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

鞍鋼附企熱軋帶鋼建筑安裝工程公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)熱軋帶鋼公司）于1980年3月18日成立，注冊(cè)登記類(lèi)型集體所有制，法定代表人劉某峰，住所鞍鋼熱軋帶鋼廠內(nèi)，注冊(cè)資本人民幣貳仟零柒拾萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包叁級(jí)、起重設(shè)備安裝維修工程、機(jī)電設(shè)備鋼結(jié)構(gòu)管道工程制作安裝維修等；2014年7月23日，取得《質(zhì)量管理體系認(rèn)證證書(shū)》；2018年2月1日，取得遼寧省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備制造許可證》，獲準(zhǔn)從事橋式起重機(jī)和門(mén)式起重機(jī)安裝、修理（A）。

（二）設(shè)備檢修協(xié)力項(xiàng)目情況

1.項(xiàng)目發(fā)包情況。2019年8月16日，鞍鋼集團(tuán)朝陽(yáng)鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)朝陽(yáng)鋼鐵公司、甲方）與熱軋帶鋼公司（乙方）簽訂《勞務(wù)外包合同》《設(shè)備檢修協(xié)議書(shū)》，將朝陽(yáng)鋼鐵公司設(shè)備檢修協(xié)力項(xiàng)目發(fā)包給熱軋帶鋼公司。合同期限2019年8月16日至2020年7月31日止。發(fā)包的業(yè)務(wù)范圍：乙方負(fù)責(zé)甲方廠區(qū)范圍內(nèi)機(jī)械、電氣（自動(dòng)化）、液壓、動(dòng)力、結(jié)構(gòu)、儀表（包括工業(yè)電視）、計(jì)算機(jī)等專(zhuān)業(yè)設(shè)備的日修、定修、搶修、備件整備及部分年修等業(yè)務(wù)。

2.雙方責(zé)任劃分情況。朝陽(yáng)鋼鐵公司與熱軋帶鋼公司簽訂《設(shè)備檢修協(xié)議書(shū)》《安全、環(huán)保、消防管理協(xié)議》，明確雙方安全責(zé)任。其中甲方負(fù)責(zé)向乙方以作業(yè)票方式下達(dá)檢修作業(yè)委托，按定修計(jì)劃組織定修平衡會(huì)；負(fù)責(zé)對(duì)乙方進(jìn)行日修、定修及備件整備工作前的安全交底、技術(shù)交底和檢查驗(yàn)收；對(duì)乙方違反協(xié)議行為，有權(quán)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)、制止與考核。乙方負(fù)責(zé)設(shè)備檢修業(yè)務(wù)組織實(shí)施，負(fù)責(zé)本公司員工安全管理，遵守雙方簽訂安全協(xié)議，對(duì)本公司員工的安全負(fù)責(zé)，遵守甲方及上級(jí)公司相關(guān)規(guī)章制度。

3.起重設(shè)備檢修安全管理情況。朝陽(yáng)鋼鐵公司煉鋼區(qū)域使用通用橋式起重機(jī)，是新鄉(xiāng)市起重設(shè)備廠有限公司生產(chǎn)，投入使用日期2010年8月。2019年8月6日經(jīng)朝陽(yáng)市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所檢驗(yàn)合格，有效期至2021年5月。針對(duì)起重設(shè)備檢修作業(yè)，雙方制定了《設(shè)備檢修管理辦法》、《吊車(chē)檢修系統(tǒng)安全技術(shù)規(guī)程》和《吊車(chē)專(zhuān)業(yè)設(shè)備檢修安全技術(shù)規(guī)程》，并進(jìn)行安全交底。檢維修作業(yè)人員簽訂了《安全互保協(xié)議書(shū)》，作業(yè)時(shí)互保雙方對(duì)對(duì)方人員安全負(fù)責(zé)，做到互相提醒、互相照顧、互相監(jiān)督、互相保證。

（三）企業(yè)安全管理人員配備情況

1.熱軋帶鋼公司有關(guān)情況。熱軋帶鋼公司在朝陽(yáng)區(qū)域設(shè)置白班檢修隊(duì)伍162人，倒班巡查隊(duì)伍196人。2019年8月18日，熱軋帶鋼公司建立朝陽(yáng)區(qū)域安全管理網(wǎng)絡(luò)。經(jīng)理劉某峰，鋼軋線區(qū)域負(fù)責(zé)人王某實(shí)，焦鐵線區(qū)域負(fù)責(zé)人李某，主抓全面工作，任命張某宇、宋某時(shí)、孟某興、李某為朝陽(yáng)鋼鐵設(shè)備協(xié)力安全員，其中宋某時(shí)為煉鋼區(qū)域?qū)Ｂ毎踩芾砣藛T。檢維修作業(yè)涉及動(dòng)火、吊裝、帶電、煤氣、高處作業(yè)等多種國(guó)家規(guī)定的危險(xiǎn)作業(yè)，熱軋帶鋼公司僅在每個(gè)分廠安排一名專(zhuān)職安全管理人員，無(wú)法滿(mǎn)足國(guó)家關(guān)于危險(xiǎn)作業(yè)需安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理的要求，不能確保危險(xiǎn)作業(yè)操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

2.朝陽(yáng)鋼鐵公司有關(guān)情況。朝陽(yáng)鋼鐵公司現(xiàn)有作業(yè)人員約2100余人，協(xié)力、附企作業(yè)人員約1300余人。朝陽(yáng)鋼鐵公司成立了安全環(huán)保部，現(xiàn)有專(zhuān)職安全管理人員4人。每個(gè)分廠各設(shè)置1名專(zhuān)職安全管理人員。其中煉鋼廠設(shè)置的專(zhuān)職安全管理人員除負(fù)責(zé)廠區(qū)的安全生產(chǎn)工作外，同時(shí)負(fù)責(zé)煉鋼廠的職業(yè)健康、保衛(wèi)、綠化、消防、環(huán)境衛(wèi)生工作。煉鋼廠共分4個(gè)工區(qū)，每個(gè)工區(qū)設(shè)置一名兼職安全員，該名兼職安全員在負(fù)責(zé)工區(qū)安全生產(chǎn)工作的同時(shí)具有吊車(chē)作業(yè)資格證，在吊車(chē)作業(yè)缺崗情況下隨時(shí)頂崗，并負(fù)責(zé)工區(qū)的工會(huì)、團(tuán)委、人力資源工作。

二、事故經(jīng)過(guò)

2019年11月1日，王某實(shí)接到馬某（朝陽(yáng)鋼鐵公司煉鋼廠點(diǎn)檢員）開(kāi)具的加料跨2#雙25T吊車(chē)加速接觸器《檢維修工作票》，遂來(lái)到吊車(chē)班組找到田某春（檢修班長(zhǎng)），由于田某春沒(méi)在班組，王某實(shí)就將《檢維修工作票》交給了閆某（電工、死者）。上午9時(shí)左右，閆某在沒(méi)有安全互保人的情況下就與馬某到2#雙25T吊車(chē)進(jìn)行加速接觸器檢維修作業(yè)。閆某負(fù)責(zé)檢維修，馬謀負(fù)責(zé)驗(yàn)收。這時(shí)2#雙25T吊車(chē)同時(shí)在更換副起升減速機(jī)，作業(yè)人員有王某利（朝陽(yáng)鋼鐵公司煉鋼廠吊車(chē)工區(qū)副工長(zhǎng)）和熱軋帶鋼公司機(jī)械維修人員李某華、李某、朱某洋和于某剛。10時(shí)17分左右，馬謀接到那某凡（鞍鋼集團(tuán)朝陽(yáng)鋼鐵有限公司煉鋼廠吊車(chē)工區(qū)甲班班長(zhǎng)）的電話通知，1#雙25T吊車(chē)的小車(chē)電纜有脫落現(xiàn)象，要求馬某去確認(rèn)。馬某就下到9米平臺(tái)找趙某鵬（1#雙25T吊車(chē)操作員）取吊車(chē)遙控器和操作牌后，返回23米平臺(tái)，讓閆某通知其他維修人員來(lái)共同維修，順便把維修脫落電纜需要的套筒式扳手取來(lái)。馬某打開(kāi)1#雙25T吊車(chē)門(mén)上到吊車(chē)頂部進(jìn)行巡檢。閆某隨后上到1#雙25T吊車(chē)動(dòng)側(cè)主梁上方小車(chē)軌道南側(cè)軌端止擋處，身體失穩(wěn)從23米高處墜落到地面。事故發(fā)生后，朝陽(yáng)鋼鐵公司現(xiàn)場(chǎng)人員撥打120，急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)閆某已經(jīng)死亡。

三、事故直接原因和性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

??經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，作業(yè)人員違反《設(shè)備檢修管理辦法》①、《吊車(chē)檢修系統(tǒng)安全技術(shù)規(guī)程》②的規(guī)定，在未取得《檢維修作業(yè)票》、無(wú)安全互保情況下，擅自登上1#雙25T吊車(chē)，冒險(xiǎn)在動(dòng)側(cè)主梁上方小車(chē)軌道梁上行走至小車(chē)軌道南側(cè)軌端止擋處，身體失穩(wěn)從23米高處墜落身亡。

①《設(shè)備檢修管理辦法》第三條（1）：沒(méi)辦理作業(yè)票的不修。

②《吊車(chē)檢修系統(tǒng)安全技術(shù)規(guī)程》4.3：電氣維修工安全技術(shù)規(guī)程

4.3.13：進(jìn)入此區(qū)域時(shí)注意腳下部位,防止高處墜落,嚴(yán)禁在大車(chē)軌道梁、小車(chē)軌道梁、副梁上行走或停留。

4.3.16：點(diǎn)檢或檢修時(shí)必須兩人以上，執(zhí)行互保制度。

（二）人為破壞等因素排除情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、專(zhuān)家技術(shù)分析，排除了人為破壞、自然災(zāi)害等因素引起事故發(fā)生的可能性。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，鞍鋼附企熱軋帶鋼建筑安裝工程公司“11·1”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

（一）熱軋帶鋼公司

違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。配備的安全管理人員數(shù)量不足，煉鋼區(qū)域僅配備1名專(zhuān)職安全管理人員，不能對(duì)檢維修作業(yè)實(shí)施有效的安全監(jiān)管，對(duì)從業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)的行為未進(jìn)行制止和糾正；未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，違反《設(shè)備檢修管理辦法》和《吊車(chē)檢修系統(tǒng)安全技術(shù)規(guī)程》的規(guī)定，未執(zhí)行《檢維修作業(yè)票》和安全互保制度。

（二）朝陽(yáng)鋼鐵公司

違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》的規(guī)定，公司和各分廠配備的專(zhuān)職安全管理人員數(shù)量不足，其中公司安全環(huán)保部?jī)H配置4名專(zhuān)職安全管理人員，各分廠僅配備1名專(zhuān)職安全管理人員且一人身兼多職；對(duì)檢維修等重點(diǎn)工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作落實(shí)不到位，對(duì)承包單位未落實(shí)安全管理制度和崗位操作規(guī)程的行為未進(jìn)行糾正。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：

（一）免于追究責(zé)任的人員

閆某，男，29歲，熱軋帶鋼公司檢維修作業(yè)人員，違反《設(shè)備檢修管理辦法》、《吊車(chē)檢修系統(tǒng)安全技術(shù)規(guī)程》的規(guī)定，在未取得《檢維修作業(yè)票》、無(wú)安全互保情況下，擅自登上1#雙25T吊車(chē)，冒險(xiǎn)在動(dòng)側(cè)主梁上方小車(chē)軌道梁上行走，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）給予行政處罰的單位

1.熱軋帶鋼公司，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。配備的安全管理人員數(shù)量不足，煉鋼區(qū)域僅配備一名專(zhuān)職安全管理人員，不能對(duì)檢維修作業(yè)實(shí)施有效的安全監(jiān)管，對(duì)從業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)的行為未進(jìn)行制止和糾正；未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，違反《設(shè)備檢修管理辦法》和《吊車(chē)檢修系統(tǒng)安全技術(shù)規(guī)程》的規(guī)定，未執(zhí)行《檢維修作業(yè)票》和安全互保制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予罰款25萬(wàn)元的行政處罰。

2.朝陽(yáng)鋼鐵公司，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》的規(guī)定，配備的專(zhuān)職安全管理人員數(shù)量不足；對(duì)檢維修等重點(diǎn)工程的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議給予罰款20萬(wàn)元行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

熱軋帶鋼公司、朝陽(yáng)鋼鐵公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，配備專(zhuān)職安全管理人員，對(duì)生產(chǎn)、維修各環(huán)節(jié)實(shí)施有效的安全監(jiān)管；熱軋帶鋼公司要全面執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和崗位安全操作規(guī)程，加強(qiáng)從業(yè)人員安全培訓(xùn)和教育，杜絕違章冒險(xiǎn)作業(yè)；對(duì)危險(xiǎn)性較高的檢維修作業(yè)，要安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)管理，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施。朝陽(yáng)鋼鐵公司要進(jìn)一步細(xì)化對(duì)外包工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作，在企業(yè)的正常生產(chǎn)活動(dòng)與其他單位的建設(shè)施工或者檢修活動(dòng)同時(shí)在本企業(yè)同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查工作。

（二）深入推進(jìn)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作，嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生

要繼續(xù)推進(jìn)隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作，重點(diǎn)對(duì)檢維修作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)、分析，制定落實(shí)相應(yīng)的管控措施；要全面排查治理生產(chǎn)安全事故隱患，嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

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??鞍鋼附企熱軋帶鋼建筑安裝工程公司“11·1”高處墜落事故調(diào)查組

2019年12月6日