2013年8月9日15點50分左右，位于鹽城市鹽都區(qū)西環(huán)路與新都路交匯處西南側(cè)房地產(chǎn)開發(fā)項目俊知香檳公館2號樓建設工地，發(fā)生一起塔吊頂升作業(yè)過程中頂部倒塌事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約300萬元。經(jīng)市政府“8.9”事故調(diào)查組調(diào)查認定，這起事故是一起嚴重違反安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理法律法規(guī)造成的責任事故。近日，經(jīng)省安委會辦公室審核，市政府批復同意對該起事故的調(diào)查處理意見。根據(jù)《國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結果通報如下：

一、事故基本情況

鹽都區(qū)俊知香檳公館地產(chǎn)開發(fā)項目建設單位為鹽城俊知地產(chǎn)有限公司（以下簡稱俊知地產(chǎn)公司），該項目占地90.1畝，建設規(guī)模13.24萬平方米，總投資5.5億元。其中，一期一標段(含1號、2號、門樓商鋪)建筑面積26135.29平方米,工程造價2980.56萬元。2號樓總建筑面積12386.51平方米，樓層25層，高度75.9米。至事發(fā)時，2號樓主體已施工至21層，高度約65米。

該項目總承包施工單位為無錫市世達建設有限公司（以下簡稱無錫世達公司），監(jiān)理單位為鹽城市萬方工程建設監(jiān)理有限公司（以下簡稱萬方監(jiān)理公司）。

2012年11月，產(chǎn)權備案登記編號蘇JK-T01001，型號QTZ63A塔吊所有人張彩祥，掛靠鹽城市神龍建筑設備租賃有限公司（以下簡稱神龍租賃公司），與無錫世達公司洽談塔吊租賃業(yè)務，雙方簽訂了《建筑設備租賃合同》，無錫世達公司將俊知香檳公館項目2號樓塔吊租賃、安裝、拆卸等工程業(yè)務全部分包給不具備安裝、拆卸資質(zhì)的神龍租賃公司。合同中約定2號樓塔吊租金及其它費用由工程施工項目部直接與張彩祥結算。張彩祥又將2號樓塔吊安裝、拆卸工程轉(zhuǎn)包給鹽城市鑫榮建筑設備安裝有限公司（以下簡稱鑫榮安裝公司）。

2012年11月22日，2號樓塔吊進行安裝并投入使用。在進行第一次頂升作業(yè)時，鑫榮安裝公司提出更換頂升橫梁的建議，塔吊生產(chǎn)單位常州市振順建設機械有限公司（以下簡稱常州振順公司）非法對頂升橫梁進行設計變更，組織生產(chǎn)了僅此一個設計上存在缺陷的頂升橫梁，未經(jīng)檢驗合格非法出廠安裝。

2013年8月9日上午7時左右，塔吊產(chǎn)權人張彩祥、塔吊駕駛員孫宏波，鑫榮安裝公司塔吊安裝人員劉衛(wèi)榮、李華來到俊知香檳公館項目工地，對2號樓塔吊進行第三次附著、頂升作業(yè)。下午15時50分左右，在完成第二節(jié)標準節(jié)加裝后，進行第三節(jié)頂升、加節(jié)作業(yè)時，塔吊起重臂、平衡臂、塔帽、回轉(zhuǎn)支承、頂升套架等上部結構重心偏移，突然失穩(wěn)并墜落地面，兩名頂升作業(yè)人員劉衛(wèi)榮、李華及塔吊駕駛員孫宏波從70米左右高度墜落。

二、事故原因

（一）直接原因

1.塔吊操作人員違規(guī)操作。塔吊操作人員在進行頂升作業(yè)時，未能將塔吊配平，確保平衡，致使第一步頂升高度到位后，套架和標準節(jié)的相對位置不正確。在此情況下，塔吊操作人員違規(guī)松開回轉(zhuǎn)剎車，進行回轉(zhuǎn)或變幅操作，以求實現(xiàn)套架和標準節(jié)相對位置的準確。從而造成塔吊上部結構重心偏移、失穩(wěn);

2.塔吊頂升橫梁設計存在缺陷。更換后的頂升橫梁，改變了原油缸支座的銷軸方向（與更換前作90度調(diào)整），且安裝塔吊橫梁的油缸支座中心與頂板踏步槽支撐軸不在同一軸線上。提供的頂升橫梁更改設計圖紙與更換后安裝的實物之間，還存在部分尺寸不符，在產(chǎn)品制造質(zhì)量檢驗管理上存在混亂現(xiàn)象。

（二）間接原因

1.無錫世達公司非法分包，現(xiàn)場安全管理嚴重缺失。該公司將俊知香檳公館項目2號樓塔吊安裝、拆卸工程非法分包給不具備資質(zhì)的神龍租賃公司；安全生產(chǎn)責任制不落實，未審核塔吊安裝、拆卸工程專項施工方案有關附著、頂升等方面的內(nèi)容，未指定專職設備管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，專職安全生產(chǎn)管理人員未對塔吊安裝、拆卸、使用情況進行監(jiān)督檢查,是這起事故發(fā)生的主要原因。

2.神龍租賃公司非法承包，安全管理混亂。該公司不具備資質(zhì)同意個人張彩祥非法掛靠公司資質(zhì)承包俊知香檳公館項目2號樓塔吊租賃、安裝、拆卸工程；張彩祥又將2號樓塔吊安裝、拆卸工程非法轉(zhuǎn)包給鑫榮安裝公司，無建筑施工特種作業(yè)操作資格證，非法參加塔吊頂升作業(yè)地面工作；該公司未按規(guī)定建立和落實安全生產(chǎn)責任制，公司負責人尤如紅、李穎未經(jīng)安全培訓無證上崗，未建立設備管理、教育培訓、隱患排查治理等規(guī)章制度及相關臺帳，是這起事故發(fā)生的次要原因。

3.鑫榮安裝公司違章作業(yè)，安全管理混亂。該公司對建筑塔吊安裝拆卸工操作資格證書審查把關不嚴，未編制塔吊安裝、拆卸工程專項施工方案有關附著、頂升等方面的內(nèi)容，未組織安全施工技術交底，塔吊操作人員配備不足，違章作業(yè)；公司安全生產(chǎn)責任制不落實，未按規(guī)定配備專職安全員，安全管理規(guī)章制度不全，是這起事故發(fā)生的次要原因。

4.萬方監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴重不力。未對塔吊安裝、拆卸工程專項施工方案有關附著、頂升等方面的內(nèi)容進行審查，未制定塔吊附著、頂升安全監(jiān)理工作流程、方法和措施，未對塔吊附著、頂升實施情況進行現(xiàn)場監(jiān)理；項目監(jiān)理部安全管理混亂，進場監(jiān)理人員與備案人員不符；專業(yè)培訓不到位，項目監(jiān)理部人員對塔吊頂升安裝作業(yè)缺乏專業(yè)的監(jiān)理知識，是這起事故發(fā)生的次要原因。

5.常州振順公司非法生產(chǎn)，技術管理混亂。該公司不具備設計資質(zhì)非法對該塔吊頂升橫梁進行設計變更、生產(chǎn)和更換，更換后的頂升橫梁設計存在缺陷，是這起事故發(fā)生的次要原因。

6.鹽都區(qū)建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督站在建設工程安全管理上存在巡查工作不到位, 是這起事故發(fā)生的一定原因。

三、對相關部門和單位人員責任追究情況

根據(jù)市政府批復的意見，依照有關規(guī)定，對14名事故責任人員作出嚴肅處理，其中，3名責任人被移送司法機關進行處理，11名責任人分別受到政紀處分和行政處罰（具體處理情況見附件）。市安監(jiān)局依據(jù)有關規(guī)定，對無錫世達公司給予罰款23萬元行政處罰；對神龍租賃公司、鑫榮安裝公司、萬方監(jiān)理公司、常州振順公司分別給予罰款20萬元的行政處罰。市城鄉(xiāng)建設局依據(jù)有關規(guī)定提請省住房和城鄉(xiāng)建設廳對無錫世達公司、鑫榮安裝公司分別給予暫扣《安全生產(chǎn)許可證》90日，在2年內(nèi)不得增加資質(zhì)升級行政處罰；對萬方監(jiān)理公司給予在2年內(nèi)不得增加資質(zhì)升級的行政處罰。同時，責成鹽都區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局向鹽都區(qū)人民政府作出書面檢查。責成鹽都區(qū)人民政府向鹽城市人民政府作出書面檢查。

四、有關加強建筑施工安全管理的工作要求

（一）牢固樹立和落實科學發(fā)展觀。各地、各有關部門和單位要深刻吸取這起事故的教訓，牢固樹立安全發(fā)展的理念，牢牢堅守安全生產(chǎn)紅線，正確處理好經(jīng)濟發(fā)展與安全生產(chǎn)的關系，切實提高對安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認識。要嚴格落實安全生產(chǎn)責任制和“一崗雙責”工作要求,認真履行安全生產(chǎn)職責,切實將政府部門安全監(jiān)管責任和企業(yè)安全主體責任落實到位。

（二）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各地、各有關部門和單位要從根本上強化安全意識，真正落實企業(yè)法定代表人負責制和安全生產(chǎn)主體責任，堅決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理等方面的法律法規(guī)，建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決克服重生產(chǎn)、重效益、輕安全、輕投入的思想，要建立健全安全管理機構和安全責任體系，嚴格安全生產(chǎn)績效考核和責任追究；依法保證安全生產(chǎn)投入，堅持科技興安，提升本質(zhì)安全水平；加強安全教育培訓，加強安全生產(chǎn)標準化建設，加強現(xiàn)場安全管理，嚴格特種作業(yè)人員管理；加大安全檢查力度，治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象；認真排查和治理各類事故隱患，將事故消滅在萌芽狀態(tài)；加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高應對處置事故災難的能力，堅決防止各類事故發(fā)生。

（三）切實加強建筑起重機械設備管理。各地、各有關部門和單位要督促和教育員工嚴格遵守各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴格施工現(xiàn)場安全管理，杜絕“三違”行為。加強建筑起重機械設備管理，出租單位要做好建筑起重機械定期檢測、自行檢查、維護保養(yǎng)等工作，并建立健全建筑起重機械安全技術檔案。安裝單位要加強特種作業(yè)人員培訓，嚴格審查特種作業(yè)人員操作資格證書，認真編制建筑起重機械安裝、拆卸工程專項施工方案，做好安全施工技術交底工作，落實專業(yè)技術人員和專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場監(jiān)督。使用單位必須嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求，設置相應的設備管理機構或者配備專職的設備管理人員強化管理，指定專職設備管理人員、專職安全生產(chǎn)管理人員加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對在用的建筑起重機械及其安全保護裝置等進行定期檢查、維護和保養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。建設工程監(jiān)理單位在抓好工程質(zhì)量監(jiān)理的同時更要抓好工程的安全管理，嚴格審查施工單位編制安全技術措施和危險性較大的分部、分項工程安全專項施工方案，對危險性較大的施工工序進行旁站監(jiān)理，及時發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)施工作業(yè)。生產(chǎn)單位要加強產(chǎn)品質(zhì)量管理體系建設，對建筑起重機械及部件進行改造時，必須委托有資質(zhì)的設計單位進行設計，并將相關的技術要求及時反饋給使用單位或安裝單位。

（四）強化施工項目監(jiān)管。各地、各有關部門和單位要加大對建設工程監(jiān)管力度，督促建設單位加強對項目實施全過程的管理，要繼續(xù)組織開展“打非治違”專項行動，嚴厲打擊非法掛靠、非法分包、非法轉(zhuǎn)包、特種作業(yè)人員無證上崗等違法行為，加大執(zhí)法力度，嚴厲制裁和懲處安全生產(chǎn)典型案件，不留死角，不漏盲點，對不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)堅決依法從嚴查處。

（五）加強建筑行業(yè)管理。各地、各有關部門和單位要進一步加強建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理和指導，強化我市工程建設領域施工安全監(jiān)管，切實提高施工現(xiàn)場安全管理與防范水平。要深入開展工程建設領域塔吊專項整治活動，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市場安全管理長效機制，確保全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。