1） 事故經(jīng)過

2003年4月18日上午8時，蘭州某石化公司橡膠廠SAN車間主任張守漢安排本車間包裝班清掃車間辦公樓至裝置廠房間露天天橋上前一天下雪后的積雪，并把天橋傍護(hù)欄外邊南北走向能夠得著的管線也擦一下。因?yàn)榍鍜叻秶侨藗內(nèi)粘Ｐ凶叩耐ǖ?，不需要翻過天橋欄桿工作，所以就沒有辦理高處作業(yè)證。杜盈洲等7人在班長陳莉的帶領(lǐng)下，搞完包裝班門前的走廊衛(wèi)生，上午9時左右來到天橋掃雪搞衛(wèi)生，包裝工梁迎軍想要翻欄桿去把天橋南端東西向德管線和塵土也擦一下，結(jié)果被班長陳莉制止拉了回來，并安排民工王鵬去倉庫取安全帶。就在班長陳莉制止梁迎軍翻欄桿、并掏鑰匙讓王鵬到倉庫去取安全帶的時候(約9時05分)杜盈洲自己翻過欄桿，想站在天橋側(cè)下方約0.5米處的電纜匯線槽(寬300mm，距地面高度約5m)上把匯槽和管線上的積雪塵土擦一下。當(dāng)陳莉掏完鑰匙、安排完王鵬拿安全帶的事而轉(zhuǎn)過頭來的時候即發(fā)現(xiàn)杜盈洲踩在電纜匯線槽上滑倒了、不慎失足從5米高處的電纜匯線槽處墜落。陳莉和梁迎軍趕緊跑到樓下把杜盈洲抬上正好來車間進(jìn)行例行工作檢查的廠部面包車上，并由陳莉等人陪同送到蘭花職工醫(yī)院搶救。2003年4月18日11時30分杜盈洲因傷勢過重?fù)尵葻o效而死亡。事故發(fā)生時包裝班的劉永紅正在天橋的北端蹲著鏟雪、張曉燕正在辦公樓二樓衛(wèi)生間洗抹布、邱梅在天橋的中部干活。事故發(fā)生以后，蘭州石化公司非常重視，立即成立了由公司安全環(huán)保處副處長、科長、橡膠廠廠長、安環(huán)科、人事科、廠辦、工會、紀(jì)監(jiān)科、生產(chǎn)運(yùn)行科、機(jī)動科、保衛(wèi)科等部門人員參加的事故現(xiàn)場調(diào)查處理小組，積極進(jìn)行現(xiàn)場保護(hù)、勘察和調(diào)查分析。

2） 事故原因

（1）SAN車間包裝崗位包裝工杜盈洲在天橋南側(cè)搞衛(wèi)生掃雪過程中，在班長陳莉制止了梁迎軍翻欄桿的行為后、他自己仍然不系安全帶就翻過天橋欄桿去擦東西向的管線，違反了《蘭州石化公司高處作業(yè)安全管理規(guī)定》“5.3高處作業(yè)人員必須系好安全帶、戴好安全帽，……”的規(guī)定，是造成這次事故的直接原因。

（2）SAN車間主任張守漢作為車間安全第一責(zé)任人，對車間職工存在的安全意識差、風(fēng)險識別防范能力低、安全素質(zhì)不高等問題抓得不力，對日常工作安排中的安全要求不到位，在工作布置沒有明確要求不準(zhǔn)翻過欄桿擦管線，是事故的主要原因之一。

（3）SAN車間包裝班班長陳莉帶領(lǐng)班里人員清掃天橋積雪、擦天橋傍的管線，在有人提出翻越欄桿擦欄桿塵土?xí)r，進(jìn)行了制止，但態(tài)度不堅(jiān)決，在派人去取安全帶時，杜盈洲翻越欄桿，班長監(jiān)督不到位、未能及時阻止，臨時改變了車間布置的工作內(nèi)容，措施要求不到位。導(dǎo)致杜翻越欄桿墜落死亡，是事故發(fā)生的主要原因之一。

（4） 環(huán)?？脐?duì)職工安全教育不夠，廠安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，是事故發(fā)生的原因之一。

3）責(zé)任者處理

（1）橡膠廠SAN車間主任張守漢作為車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對車間職工存在的安全意識差、風(fēng)險識別防范能力低、安全素質(zhì)不高等問題抓得不力，對日常工作安排中的安全要求不到位，在工作布置中沒有明確要求不準(zhǔn)翻過欄桿擦管線，對事故發(fā)生負(fù)有重要的管理責(zé)任，建議給予行政記過處分。

（2）橡膠廠SAN車間包裝班班長陳莉帶領(lǐng)班里人員清掃天橋積雪、擦天橋傍的管線，在有人提出翻越欄桿擦塵土?xí)r，進(jìn)行了制止但態(tài)度不堅(jiān)決，在派人去取安全帶時，杜盈洲翻越欄桿，班長監(jiān)督不到位、未能及時阻止，臨時改變了車間布置的工作內(nèi)容，措施要求不到位。導(dǎo)致杜翻越欄桿墜落，對事故負(fù)有主要責(zé)任，建議給予撤銷班長職務(wù)的處分。

（3）橡膠廠SAN車間包裝工杜盈洲在天橋上搞衛(wèi)生掃雪時，在班長陳莉制止了梁迎軍翻欄桿的行為后、他自己仍然不系安全帶就翻過天橋欄桿去擦東西向的管線，違反了《蘭州石化公司高處作業(yè)安全管理規(guī)定》“5.3高處作業(yè)人員必須系好安全帶、戴好安全帽，……”的規(guī)定，結(jié)果致使其從5米高處的電纜匯線槽上不慎墜落，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于杜盈洲本人已在事故中死亡、故免于責(zé)任追究。

（4）車間安全監(jiān)督張學(xué)英、安全員周傳富對職工安全教育不力、制度執(zhí)行要求不嚴(yán)、日常監(jiān)督管理教育不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議按蘭州石化公司職工內(nèi)部獎懲規(guī)定進(jìn)行處罰。

（5）橡膠廠安環(huán)科SAN專區(qū)監(jiān)督員李文國日常專業(yè)監(jiān)督管理要求不嚴(yán)、監(jiān)督不力。建議按企業(yè)有關(guān)獎懲規(guī)定進(jìn)行處罰。

（6）橡膠廠安全環(huán)?？瓶崎L廖敏元對事故負(fù)有現(xiàn)場安全檢查不到位，安全教育不夠的管理責(zé)任，建議向廠部寫出書面檢查，在全廠進(jìn)行通報批評。

（7）副廠長葛蜀山作為主管安全的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)有安全管理不到位的責(zé)任，建議向蘭州石化公司寫出書面檢查并在全廠通報批評。

（8）廠長火金三隊(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議向蘭州石化公司寫出書面檢查。

（9）其他相關(guān)人員按蘭州石化公司職工內(nèi)部獎懲規(guī)定處罰。

4）預(yù)防措施

（1）立即將事故經(jīng)過和教訓(xùn)傳達(dá)到全體職工，全面深入地吸取事故教訓(xùn)，橡膠廠立即整理編寫近十年來廠一般違章的事故案例匯編，下發(fā)各崗位組織學(xué)習(xí)。向全廠通報事故情況和事故責(zé)任者處理情況，教育全體職工防止類似事故重復(fù)發(fā)生。舉一反三，結(jié)合安全生產(chǎn)存在的問題，開展一次全廠性“反麻痹、反違章、找問題”的安全生產(chǎn)大討論年，切實(shí)從領(lǐng)導(dǎo)和管理人員做起，消除安全管理中的盲目樂觀和麻痹思想。從血的教訓(xùn)中痛定思痛，從零做起，一步一個腳印地抓好今后的安全工作。措施完成時間2003年4月30日，責(zé)任人：廖敏元。

（2）立即有計劃地組織全廠各級各類人員《安全生產(chǎn)法》和安全生產(chǎn)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，并進(jìn)行全員安全考試。針對個別領(lǐng)導(dǎo)和管理人員在安排工作時缺乏危險識別與評價，缺乏有針對性安全交底的情況，廠將在5月份舉辦一期科級干部、管理人員安全生產(chǎn)“五同時”與日常工作安排的風(fēng)險的學(xué)習(xí)班，開展一次“安排工作必須落實(shí)安全措施”的教育，以消除個別領(lǐng)導(dǎo)和職能人員只注重安排生產(chǎn)工作、不注重進(jìn)行相應(yīng)的針對性安全交底的傾向。真正把安全生產(chǎn)“五同時”和風(fēng)險評價、風(fēng)險削減措施落實(shí)到實(shí)處。措施完成時間2003年6月30日，責(zé)任人：廖敏元。

（3）在前一段“六查六整頓”工作的基礎(chǔ)上，立即開展一次全面細(xì)致深入不留死角的安全大檢查。要從深層次檢查安全管理上存在的隱患，進(jìn)一步強(qiáng)化“四全”管理。措施完成時間2003年6月30日，責(zé)任人：廖敏元。

（4）進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場“三違”檢查處罰的力度，要對今年現(xiàn)場違章查處數(shù)、處罰數(shù)進(jìn)行一次統(tǒng)計曝光。對現(xiàn)場“三違”要真正做到“六親不認(rèn)、鐵面無私、吹毛求疵”。措施完成時間2003年6月30日，責(zé)任人：廖敏元。

（5）針對事故中暴露出的日常臨時性作業(yè)風(fēng)險管理存在的死角和薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化對臨時性工作的風(fēng)險控制，強(qiáng)化全員的風(fēng)險意識教育。要求各級領(lǐng)導(dǎo)和管理人員在日常布置工作的必須同時明確提出有針對性的安全要求，落實(shí)相應(yīng)的安全工作。決不允許只布置工作不落實(shí)安全措施的現(xiàn)場出現(xiàn)。措施完成時間：2003年12月30日，責(zé)任人：廖敏元。

（6）按“四不放過”和“三個一樣對待”的原則，深入吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)防范措施，嚴(yán)肅處理事故責(zé)任者。用血的教訓(xùn)對各級領(lǐng)導(dǎo)、管理人員和工人進(jìn)行一次深刻的教訓(xùn)。措施完成時間：2003年5月25日，責(zé)任人：葛蜀山。

（7）廠和車間兩級班子都要對領(lǐng)導(dǎo)的安全意識、貫徹執(zhí)行安全制度等問題從思想上進(jìn)行一次深刻反思。確實(shí)牢固樹立領(lǐng)導(dǎo)的安全第一思想和安全工作“五同時”的原則。措施完成時間：2003年6月30日，責(zé)任人：葛蜀山。

（8）要從基礎(chǔ)工作入手，對入廠安全教育、三級安全教育、轉(zhuǎn)崗安全教育等進(jìn)行一次全面檢查。措施完成時間：2003年5月31日，責(zé)任人：廖敏元。

（9）從事故中吸取教訓(xùn)、一定要從細(xì)制定、審批、落實(shí)基本建設(shè)和檢修停車過程中評價措施與作業(yè)方案，確保不發(fā)生任何事故。措施完成時將2003年6月30日，責(zé)任人：廖敏元。

（10）穩(wěn)定情緒、振作精神、埋頭苦干，靠加倍的努力和有效的工作來重塑信心，做好今后的各項(xiàng)工作，完成全年扭虧解困的考核指標(biāo)。措施完成時間：2003年年底，責(zé)任人：火金三。