2019年7月14日15時(shí)30分許，朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司在位于雙塔區(qū)他拉皋鎮(zhèn)新荒地村的朝陽博眾重型裝備制造有限公司廠院內(nèi)東側(cè)機(jī)加車間的門口處進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1名作業(yè)人員當(dāng)場(chǎng)死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為110萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，朝陽市政府立即成立由市應(yīng)急局、公安局、總工會(huì)等部門人員組成的“7·14”事故調(diào)查組展開事故調(diào)查工作,在事故調(diào)查過程中市監(jiān)察委派員監(jiān)督調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司，成立于2006年6月12日，2016年4月8日依法取得由朝陽市雙塔區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，公司住所在朝陽市雙塔區(qū)，注冊(cè)資本人民幣伍佰萬元整，法定代表人魏某娟，實(shí)際控制人王某萍，營業(yè)期限自2006年6月12日至長(zhǎng)期，經(jīng)營范圍為建材機(jī)械設(shè)備及配件、礦山機(jī)械設(shè)備及配件、冶金機(jī)械設(shè)備及配件、化工產(chǎn)品（不含監(jiān)控、易制毒、危險(xiǎn)化學(xué)品）銷售、普通機(jī)械設(shè)備加工、維修；經(jīng)營貨物的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

自2013年以來朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司與朝陽博眾重型裝備制造有限公司簽訂《租賃承包合同》，合同約定：朝陽博眾重型裝備制造有限公司將雙塔區(qū)他拉皋鎮(zhèn)新荒地村廠院內(nèi)的機(jī)加車間廠房及場(chǎng)地東半部分及設(shè)備租賃給朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司，場(chǎng)地20噸通用橋式起重機(jī)由雙方共同使用。合同期限為1年，合同到期后繼續(xù)續(xù)簽，直至發(fā)生事故時(shí)合同仍在有效期內(nèi)。

事故設(shè)備參數(shù)情況

1.電動(dòng)葫蘆門式起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱起重機(jī)）。起重機(jī)起升機(jī)構(gòu)為3個(gè)電動(dòng)葫蘆，兩個(gè)起重量為20噸（起升速度為0.06米/秒），一個(gè)起重量為10噸（起升速度為0.12米/秒），跨度12米，起升高度9米，大小車運(yùn)行速度均為20米/分。

2.重型式貨車（以下簡(jiǎn)稱貨車）。車牌號(hào)碼為遼NA2713，車輛所有人為朝陽訊通汽車運(yùn)輸有限公司，車輛類型為重型倉柵式貨車，使用性質(zhì)貨運(yùn)，品牌型號(hào)為解放牌CA5311XXYP1K2L7T,發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼51505242，外廓尺寸11993×2499×3895毫米。

3.起重物為鋼廠脫水器專用部件，分為銷圈和脫圈兩部分。銷圈和托圈整體為圓形，為方便運(yùn)輸，加工成兩半圓型，并在每個(gè)半圓的開口筋骨處用工字鋼焊接成骨架以防止其變形。銷圈直徑4940毫米，總重量9546公斤；托圈直徑4940毫米，總重量9236公斤。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于雙塔區(qū)他拉皋鎮(zhèn)新荒地村朝陽博眾重型裝備制造有限公司廠院東側(cè)機(jī)加車間的門口處，遼NA2713貨車車尾正對(duì)東側(cè)機(jī)加車間門口，車頭向西，停放在起重機(jī)兩條軌道內(nèi)。起重機(jī)停放在貨車右側(cè)。貨車的右側(cè)廂板全部打開，車廂內(nèi)已平放裝有半圓型銷圈、半圓型托圈各1個(gè)，其中一個(gè)半圓型托圈平放在車廂前側(cè)，半圓型托圈的圓口一側(cè)朝向車廂左側(cè)；另一個(gè)半圓型銷圈平放在車廂后側(cè)，半圓型銷圈的圓口一側(cè)朝向車廂右側(cè)。兩個(gè)半圓型銷圈、托圈交錯(cuò)擺放，剛好將兩個(gè)半圓型銷圈、托圈擺放在車廂內(nèi)，且兩個(gè)半圓型銷圈、托圈的圓弧處突出出車廂外。事故地點(diǎn)位于貨車車廂內(nèi)，前廂板右側(cè)與半圓型托圈夾角位置。

（五）死亡人員情況

李某寶，男，漢族，身份證號(hào)為21130319740210****，家住遼寧省朝陽市龍城區(qū)。2013年9月1日，朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司與李某寶簽訂《勞動(dòng)合同書》，合同約定雙方采取固定期限為自2013年9月1日起至2020年8月30日，李某寶主要從事車工和吊裝工作。2019年7月14日，朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司在進(jìn)行半圓型托圈和半圓型銷圈吊裝作業(yè)時(shí)，李某寶負(fù)責(zé)用卡扣將銷圈（或托圈）和絲索連接后，上到貨車車廂指揮吊車起吊及起重物擺放。在吊裝第二個(gè)半圓型銷圈時(shí)，他站在貨車車廂半圓型托圈與前廂板夾角狹窄位置，靠近起重物違章冒險(xiǎn)指揮吊車起吊半圓型銷圈作業(yè)過程中，被起重物銷圈擠壓至死。朝陽市公安司法鑒定中心出具（朝）公（司）鑒（法醫(yī)S）字〔2019〕0082號(hào)《鑒定書》，鑒定意見為李某寶符合顱腦損傷死亡。

二、事故經(jīng)過及救治情況

2019年7月14日13時(shí)，王某萍安排朝陽訊通汽車運(yùn)輸有限公司遼NA2713貨車來到位于雙塔區(qū)他拉皋鎮(zhèn)新荒地村朝陽博眾重型裝備制造有限公司廠院東側(cè)機(jī)加車間的門口處，晏某安（朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司經(jīng)理）安排作業(yè)人員史某民、李某寶、陸某配合吊車往貨車上吊裝半圓型銷圈和半圓型托圈。吊裝過程中，晏某安負(fù)責(zé)吊車操作，史某民、李某寶、陸某三人負(fù)責(zé)用卡扣將銷圈（或托圈）和絲索連接，然后陸某和李某寶到貨車車廂上指揮吊車擺放起重物及解開絲索，史某民在地面負(fù)責(zé)輔助及瞭望。經(jīng)四人合力先將半圓型托圈吊放在車廂前端（半圓型托圈的圓口一側(cè)朝向車廂左側(cè)），半圓型銷圈吊放車廂后部（半圓型銷圈的圓口一側(cè)朝向車廂右側(cè)），與半圓型托圈交錯(cuò)平放在車廂內(nèi)。15時(shí)30分許，李某寶站在車廂內(nèi)，靠近前廂板右側(cè)與半圓型托圈夾角位置，指揮吊車將半圓型銷圈擺放在車廂內(nèi)半圓型托圈上，發(fā)現(xiàn)半圓型銷圈未擺放到位，李某寶又指揮吊車升起進(jìn)行調(diào)整。待起重物升起30-40厘米過程中，李某寶指揮吊車平移，在平移過程中，李某寶因躲閃不及，被起重物半圓型銷圈掛住下顎隨起重物吊起，身體被擠壓在車廂前廂板與起重物半圓型銷圈之間。見此情景，晏某安迅速將起重物向車廂右側(cè)平移3米左右，李某寶順勢(shì)被帶到車下。晏某安跑向李某寶看到他下顎處被撕裂變形，傷勢(shì)嚴(yán)重，立即撥打120急救電話，待120急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后經(jīng)確認(rèn)李某寶已死亡。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

吊車指揮人員李某寶靠近起重物指揮吊車的大小車同時(shí)啟動(dòng)，在起重物升起及平移中，因躲閃不及，被擠壓在起重物與車廂板之間致死，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)。未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，未制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。

2.安全教育培訓(xùn)流于形式。安全教育培訓(xùn)只停留在口頭上提醒或班前會(huì)提示，不能保證從業(yè)人員具備必要安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不能掌握本崗位的安全操作技能。導(dǎo)致從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，思想麻痹釀成事故。

3.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。危險(xiǎn)性較大的吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置專門安全管理人員；特種作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗，不具備本崗位操作技能，不了解事故應(yīng)急處置措施，自我防護(hù)能力差。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任者的處理建議

（一）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全管理制度不健全，安全教育培訓(xùn)流于形式，吊裝危險(xiǎn)性作業(yè)未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》，建議對(duì)朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司給予人民幣25萬元的行政處罰。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.李某寶，安全意識(shí)淡薄，違章冒險(xiǎn)指揮吊裝作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.晏某安，朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司經(jīng)理，未能履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。經(jīng)查2018年度晏某安工資收入是24000元，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》，建議給予其處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰，即罰款人民幣7200元。

六、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1.認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)。朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司要按照國家、省法律法規(guī)及時(shí)修定完善安全生產(chǎn)管理制度，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度；

2.加強(qiáng)作業(yè)人員教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照法律法規(guī)，加強(qiáng)企業(yè)作業(yè)人員的安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，以提高作業(yè)人員安全防范意識(shí)和依法依規(guī)操作的自覺性，不斷強(qiáng)化全體員工安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)；特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》后，方可上崗作業(yè)。

3.加強(qiáng)特種設(shè)備監(jiān)管。負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位和檢驗(yàn)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督檢查，保證特種設(shè)備能夠使用安全。

朝陽重型通運(yùn)設(shè)備有限公司“7·14” 起重傷害一般事故調(diào)查組

2019年9月6日