2015年6月22日14時(shí)45分左右，位于上海外高橋造船有限公司3號(hào)碼頭在建的H1307船3號(hào)（中）貨油艙內(nèi)，上海浦高工程（集團(tuán)）有限公司在拆除反頂腳手架時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市公安局浦東分局，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1. 上海浦高工程（集團(tuán)）有限公司（簡(jiǎn)稱浦高公司），住所：上海市浦東新區(qū)港城路768號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑、裝潢、市政工程，打樁，保溫，地基加固，土方，管道安裝，設(shè)備安裝，電力設(shè)備安裝施工，頂管、沉井、水工施工，建筑材料、砼制品、裝潢材料的銷售，非標(biāo)準(zhǔn)金屬結(jié)構(gòu)件的加工、制作、修理等。

2. 上海外高橋造船有限公司（以下簡(jiǎn)稱外高橋公司），住所：浦東新區(qū)外高橋洲海路3001號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍包括船舶、港口機(jī)械、起重運(yùn)輸機(jī)械、壓力容器、冶金礦山設(shè)備、水利電力設(shè)備、石油化工設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)制造修理等。

（二）合同簽訂情況

2015年1月19日，浦高公司與外高橋公司簽定了《2015年部分船舶后道腳手架搭拆承攬合同》，約定由浦高公司承攬外高橋公司2015年度部分船舶后道腳手架搭拆。合同有效期自2015年1月1日至2015年12月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2015年6月22日6時(shí)20分左右，浦高公司腳手架班組班組長(zhǎng)萬(wàn)金華安排副班組長(zhǎng)王強(qiáng)及楊均等共15人拆除H1307船3號(hào)（中）貨油艙9檔（每檔13排）反頂腳手架。至11時(shí)左右，作業(yè)人員已拆除6檔反頂腳手架。

午休后，12時(shí)30分左右，王強(qiáng)安排楊均等5名組員繼續(xù)拆除剩余3檔反頂腳手架，其中楊均的作業(yè)主要為剪斷固定鐵絲、拆卸腳手板及支撐橫桿。13時(shí)左右，王強(qiáng)因故離開現(xiàn)場(chǎng)。14時(shí)45分左右，楊均站在已拆除固定鐵絲的最后1檔第3排第4塊腳手板上進(jìn)行拆除支撐橫桿時(shí)，支撐橫桿、腳手板垮塌，導(dǎo)致楊均墜落至艙底（墜落高度27.5m）。

現(xiàn)場(chǎng)人員立即發(fā)現(xiàn)并撥打110、120。外高橋公司組織人員用吊機(jī)、吊籠將楊均從艙底救至碼頭。救援人員趕到后，楊均被送往上海市第七人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。當(dāng)日16時(shí)11分，楊均經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

死者：楊均，男，41歲，四川籍，與浦高公司簽訂《勞動(dòng)合同》，工種為架子工，持有河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局核發(fā)的《特種作業(yè)人員操作證》，準(zhǔn)操項(xiàng)目為架子工。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘察情況及鑒定情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

1. 事故發(fā)生地點(diǎn)位于外高橋公司3號(hào)碼頭在建的H1307油輪3號(hào)（中）貨油艙，該艙尺寸（長(zhǎng)×寬×高）m：52×24×30。

2. 反頂腳手架采取頂部掛鉤，掛鉤間架設(shè)支撐橫桿，支撐橫桿上鋪設(shè)腳手板的結(jié)構(gòu)，反頂下頂面有固定耳環(huán)，耳環(huán)內(nèi)有生命繩。

3. 該貨油艙內(nèi)有1個(gè)橢圓形道門孔，位于艙室頂部，道門孔內(nèi)外均堆放有已拆除的3排腳手架部件?，F(xiàn)場(chǎng)仍留有10排腳手架未拆除。

4. 該貨油艙艙底散落有腳手板、支撐橫桿若干，安全帽1頂以及明顯血跡。

（二）鑒定情況

1. 上海市第七人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（2015No.1027556）：楊均直接死亡原因?yàn)檠h(huán)衰竭，引起循環(huán)衰竭的情況為高空墜落傷。

2. 經(jīng)司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心進(jìn)行尸表鑒定和死因分析，并于2015年7月7日出具《司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心鑒定意見書》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第220號(hào)），其鑒定意見為：楊均系高墜致頭、胸部及右下肢等多發(fā)損傷死亡。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在未系掛安全帶的情況下，站在已拆除固定鐵絲的腳手板上進(jìn)行拆除作業(yè)時(shí)，支撐橫桿、腳手板垮塌，導(dǎo)致作業(yè)人員墜落至艙底。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)未另行安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員，督促作業(yè)人員落實(shí)《裝配式腳手架搭拆工藝規(guī)范》的要求系掛安全帶。

2. 浦高公司對(duì)員工的安全教育不到位，員工安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，上海浦高工程（集團(tuán)）有限公司“6·22”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）對(duì)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.楊均，浦高公司架子工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究。

2.王強(qiáng)，浦高公司腳手架班組副班組長(zhǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3.顧俊豪，浦高公司外高橋公司項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成浦高公司對(duì)上述責(zé)任人員以及其他責(zé)任人員按照公司有關(guān)規(guī)定予以處理。處理結(jié)果報(bào)市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

浦高公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成外高橋公司對(duì)浦高公司進(jìn)行約見警示談話。建議市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)浦高公司給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

浦高公司要認(rèn)真吸取事故的教訓(xùn)，分析事故暴露出的員工安全意識(shí)淡薄、規(guī)章制度執(zhí)行不力等方面存在的問(wèn)題，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)整改措施：

（一）要強(qiáng)化對(duì)員工的安全教育，加強(qiáng)員工的安全意識(shí)，提高自我保護(hù)能力，在作業(yè)過(guò)程中自覺(jué)遵守《裝配式腳手架搭拆工藝規(guī)范》等規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（二）要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)危險(xiǎn)性較高作業(yè)項(xiàng)目的安全操作規(guī)程、規(guī)范進(jìn)行細(xì)化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)過(guò)程中存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。