一、事故經(jīng)過
2010年6月23日，某煉油廠對3萬立方米外浮頂原油罐進(jìn)行維修前清罐作業(yè)，將清罐任務(wù)承包給甲服務(wù)公司。隨后，甲服務(wù)公司又私下將清罐作業(yè)委托給乙公司。6月29日7時采樣分析合格后，辦理作業(yè)許可證時車間副主任代替工藝工程師、監(jiān)護(hù)人和安全監(jiān)督等3人簽字。10時，乙公司有關(guān)人員開始進(jìn)罐作業(yè)。13時20分，作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)閥門內(nèi)漏，有原油進(jìn)到罐內(nèi)。車間副主任等人到現(xiàn)場處理，14時處理結(jié)束后離開。9名作業(yè)人員繼續(xù)作業(yè)。16時左右，罐內(nèi)個別照明燈具時亮?xí)r不亮，乙公司監(jiān)護(hù)人隨即進(jìn)罐檢查。16時40分左右罐內(nèi)發(fā)生閃爆。當(dāng)時有8人（其中3人經(jīng)搶救無效死亡）自行從人孔處逃出。6月30日5時10分進(jìn)罐搜出2名遇難者。
????? 二、原因分析 1、原油罐底部沉積物含有烴類可燃物。雖然上午分析合格，但夾帶在沉積物中的烴類在作業(yè)中又揮發(fā)出來。加之進(jìn)料閥滲漏，滲入的原油同樣揮發(fā)可燃物，烴類可燃物在罐內(nèi)積聚，未能及時排出。 2、清罐作業(yè)中使用了非防爆臨時照明。在作業(yè)過程中出現(xiàn)故障，進(jìn)而產(chǎn)生點(diǎn)火源。同時施工單位還使用了非防爆工具。車間安全監(jiān)督不到位，對施工人員使用非防爆照明、工具等沒有制止。作業(yè)許可證存在代簽現(xiàn)象，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。 3、甲服務(wù)公司私自委托乙公司清罐作業(yè)。委托過程中忽視了具體安全管理。 4、作業(yè)人員安全意識淡薄?，F(xiàn)場作業(yè)的10人中有8人為臨時雇用人員，且沒有進(jìn)行安全教育。
?????? 三、啟示 1、作業(yè)前，要對作業(yè)及作業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，編制嚴(yán)密的動火作業(yè)措施，明確動火作業(yè)內(nèi)容，并組織所有施工人員進(jìn)行安全技術(shù)措施交底和風(fēng)險(xiǎn)告知，所有人員簽字確認(rèn)。用火作業(yè)過程中，要定期進(jìn)行氣體檢測分析，若檢測不合格應(yīng)立即停止作業(yè)并采取措施。 2、在易燃易爆場所或空間內(nèi)使用照明燈具和電氣設(shè)施、工具等要具有防爆功能，電源線路完好無損。 3、對外來施工隊(duì)伍要進(jìn)行安全資質(zhì)審查、確認(rèn)，不具備安全條件的人員、材料、機(jī)具和設(shè)備等嚴(yán)禁進(jìn)場作業(yè)。同時，要嚴(yán)格檢查進(jìn)場人員及資質(zhì)是否備案登記人員、資質(zhì)相一致。
4、對外來施工人員要進(jìn)行入場教育和考試。施工中要指派有資質(zhì)的人員進(jìn)行監(jiān)督和監(jiān)護(hù)。