一、事故經過 2013年4月15日，某石化公司與中石油某建設公司簽訂《煉油化工裝置檢修合同》及《煉化裝置檢修工程服務安全生產合同》。5月15日，中石油某建設公司與林沅公司簽訂《10萬噸/年苯乙烯裝置停工檢修、技措、改造合同》、《安全協(xié)議》，雙方未在合同上蓋章、簽字，合同分包方式為勞務作業(yè)分包。6月2日，林沅公司4名作業(yè)人員開始939#罐作業(yè)，1人在罐下清掃地面，1人在維修儀表小平臺鋪設新花紋板，2人在罐頂進行動火作業(yè)。14時27分53秒(工廠監(jiān)控視頻顯示時間)，939#罐突然發(fā)生爆炸著火，罐體破裂，著火物料在防火堤中漫延(各罐之間無隔堤)，小罐區(qū)防火堤內形成池火。14時28分01秒、14時28分29秒、14時30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相繼爆炸著火，造成4人死亡，直接經濟損失697萬元。
?????? 二、原因分析(一)直接原因林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進行氣割動火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內引起儲罐爆炸。(二)間接原因1、中石油某建設公司大連項目部在承攬939#儲罐儀表維護平臺更換項目后，非法分包給沒有勞務分包企業(yè)資質的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實施安全管控。2、林沅公司未能依法履行安全生產主體責任，未取得勞務分包企業(yè)資質就非法承接項目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實，員工安全意識淡薄，違章動火;未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效的安全管控。3、某石化公司安全管理責任不落實，管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，制度執(zhí)行不認真不嚴格，檢維修管理、動火管理和承包商管理嚴重缺失。
????? 三、啟示 1、要依法建立健全并嚴格落實各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產責任制，尤其是法定代表人負責制。2、要嚴格執(zhí)行安全生產法律法規(guī)和規(guī)程標準，進一步完善企業(yè)安全管理制度，并采取措施，切實執(zhí)行下去、落實到位。3、要加強包括承包商在內的安全生產宣傳教育，強化安全培訓，強化各級管理者和全體員工的安全知識和技能。4、要進一步強化動火、進入受限空間等特殊作業(yè)的安全管理，嚴格按照有關規(guī)定，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格現(xiàn)場監(jiān)控，嚴禁擅自更改作業(yè)票，確保作業(yè)施工安全。在運行裝置區(qū)進行用火作業(yè)前，應對裝置內部和環(huán)境氣體進行檢測分析，分析數(shù)據(jù)不合格時應采取相應措施，待檢測合格后，辦理作業(yè)許可證，方可開始作業(yè)。
5、要全面加強承包商管理，修訂完善承包商管理規(guī)定，明確各級領導、各部門、車間管理對承包商管理職責，堅持對承包商進行資質審查，選擇具備相應資質、安全業(yè)績好的企業(yè)作為承包商，強化對承包商、分包商施工全過程的安全監(jiān)管，且要向其進行作業(yè)現(xiàn)場安全交底，對承包商的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應急預案進行審查。同時，承包商企業(yè)必須牢固樹立法制觀念，嚴格按照資質范圍承攬工程項目，嚴禁違規(guī)分包和層層轉包；企業(yè)主要負責人必須嚴格履行安全管理職責，依據(jù)國家法律法規(guī)建立和完善安全管理機制及各項安全生產規(guī)章制度，并嚴格認真抓好貫徹執(zhí)行；堅持特種作業(yè)人員必須持有效證件上崗作業(yè)，堅決杜絕無證作業(yè)；各級管理人員、現(xiàn)場監(jiān)控人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類"三違"行為。