2016年8月3日11時02分左右，位于岳麓區(qū)望岳街道廣泰錦苑項目建設(shè)工地進(jìn)行地下室采光井雨棚鋼架施工作業(yè)時，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失86.3萬元的嚴(yán)重后果。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和省、市政府有關(guān)規(guī)定，長沙市人民政府于8月29日成立了事故調(diào)查組，由市安全監(jiān)管局副局長譚應(yīng)球任事故調(diào)查組組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市住建委、市總工會、岳麓區(qū)人民政府為成員單位;同時邀請市檢察院參與事故調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、詢問談話、查閱資料和綜合分析，查明了事故原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對事故責(zé)任者提出了處理建議，并提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1、湖南華星園藝建筑有限公司（園林景觀工程施工單位，以下簡稱華星公司）。該公司成立于2002年4月1日，法定代表人何正武，有限責(zé)任公司，在長沙縣工商局登記注冊號為91430121717044203T，注冊地址為長沙縣星沙街道開元中路88號星隆國際廣場1707號；安全生產(chǎn)許可證編號為:（湘）JZ安許證字〔2005〕000135-01（2），許可范圍為建筑施工，有效期為2013年12月31日至2017年1月30日；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號為：D243006515，D343006515，資質(zhì)類型和級別為建筑工程施工總承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級等；城市園林綠化企業(yè)資質(zhì)證書編號為：CYLZ.湘.0194.貳，有效期為2015年11月至2018年11月，經(jīng)營范圍為可承攬工程造價1200萬元以下的園林綠化工程等。

2、湖南省硅谷項目管理有限公司（監(jiān)理單位，以下簡稱硅谷公司)。該公司成立于1996年7月2日，在長沙市工商局登記注冊號為9143010318379990XF，法定代表人萬向榮，有限責(zé)任公司，注冊地址為長沙市天心區(qū)芙蓉中路二段166號，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程監(jiān)理、工程項目管理等，監(jiān)理資質(zhì)為房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級。

3、長沙廣泰置業(yè)有限公司（建設(shè)單位，以下簡稱廣泰公司）。該公司成立于2013年7月12日，在長沙市工商局登記注冊號為914301000726313701，法定代表人游慶志，有限責(zé)任公司，注冊地址為長沙市岳麓區(qū)杜鵑路788號七里營社區(qū)物業(yè)樓3樓，經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)開發(fā)等。

4、湖南金輝建設(shè)集團有限公司（主體工程施工單位，以下簡稱金輝公司）。該公司成立于2001年4月4日，在湖南省工商局登記注冊號為914300007279476331，法定代表人何玄，有限責(zé)任公司，注冊地址為長沙市開福區(qū)雙河路98號四樓401-412房，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程施工總承包等；安全生產(chǎn)許可證編號為:（湘）JZ安許證字〔2005〕0005145-09（9），許可范圍為建筑施工，有效期為2014年1月28日至2017年2月10日；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號為：D243042013，D143090424，資質(zhì)類型和級別為建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級等。

（二）廣泰錦苑項目建設(shè)情況

廣泰錦苑建設(shè)項目為廣泰公司投資建設(shè)，項目位于長沙市岳麓區(qū)含光路與谷豐路交匯處西南角，建設(shè)內(nèi)容為4棟住宅、商業(yè)建筑及地下室，分別為1#辦公樓、2#公寓辦公樓、3#、4#住宅，總投資5.19億元。該項目2014年4月在長沙市發(fā)展和改革委員會立項備案，2014年9月取得長沙市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會頒發(fā)的建筑工程施工許可證，2014年11月取得長沙市城鄉(xiāng)規(guī)劃局頒發(fā)的建設(shè)工程規(guī)劃許可證，2014年8月取得長沙市建筑工程安全監(jiān)察站（以下簡稱長沙市安監(jiān)站）的安監(jiān)注冊。2014年12月，廣泰公司與金輝公司簽訂建設(shè)工程施工合同，合同內(nèi)容為4棟主體建筑及地下室。2016年5月23日，廣泰公司與華星公司簽訂園林景觀工程施工承包合同，合同內(nèi)容為園林綠化及其附屬工程，合同期限為2016年5月15日至8月15日，總價268萬元，其中分部分項工程包括2個采光井輕鋼玻璃頂雨棚，工程量122.46平方米，合同造價99443.64元。

經(jīng)查，金輝公司與廣泰公司簽訂的建設(shè)工程施工合同明確標(biāo)明不包括園林綠化及其附屬工程。2016年6月14日金輝公司完成主體工程施工之后已在長沙市安監(jiān)站辦理了終止安全監(jiān)督手續(xù)。2016年5月23日，廣泰公司將園林綠化及其附屬工程單獨發(fā)包給華星公司后，由于地下室頂板回填土不到位等原因，華星公司延遲進(jìn)場施工。直到7月17日，因為雨季地下室進(jìn)水，華星公司才進(jìn)場，先行進(jìn)行2個采光井輕鋼玻璃頂雨棚的施工。

（三）采光井雨棚施工情況

廣泰景苑項目地下室共設(shè)置2個用于采光、通風(fēng)的采光井，分別位于項目的東、西頭。1號采光井井口長8.2米、寬7.6米，距地下室地面高5.8米，位于項目西頭1#辦公樓、4#住宅之間的綠化帶上；2號采光井井口長8.3米、寬8.2米，距地下室地面高5.8米，位于項目東頭2#公寓辦公樓、3#住宅之間的綠化帶上，與1號采光井呈對稱分布。按照相關(guān)設(shè)計要求和安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，采光井輕鋼玻璃頂雨棚立柱采用100×200×5鋼方通與井口混凝土防護結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)連接，主龍骨架采用180×100×6鍍鋅方管平行互通交叉焊接，骨架預(yù)埋鋼板采用8×150×150鋼板固定（預(yù)埋至結(jié)構(gòu)梁、柱內(nèi)），1.35米標(biāo)高次骨架用100×100×5鍍鋅方管，用12mm+1.14PVB+12mm浮法鋼化夾膠透明玻璃，結(jié)合部位采用結(jié)構(gòu)膠密封，采光井四周外側(cè)墻體外貼600×300×50厚光面黃銹石，施工要求做好佩戴安全帽、設(shè)置安全網(wǎng)、系好安全帶等高處作業(yè)防墜落安全防護措施。

經(jīng)查，2016年7月15日，華星公司與馬志春（焊工證號為43010200031925）簽訂書面勞動合同，合同期限為7月15日至8月14日，合同內(nèi)容為從事廣泰錦苑項目采光井雨棚施工作業(yè)。7月17日，華星公司進(jìn)場之后，廣泰公司將具備施工條件的2個采光井交付給華星公司進(jìn)行施工，交付時2個采光井邊緣有0.3米高的混凝土防護結(jié)構(gòu)（未填土?xí)r有1.5米）。馬志春組織相關(guān)人員對2個采光井雨棚進(jìn)行鋼架拼裝、焊接施工，防銹噴漆處理。至事故發(fā)生時，2個采光井雨棚的龍骨焊接進(jìn)入掃尾階段，其他園林綠化及其附屬工程還未進(jìn)場開始施工。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程情況

8月3日上午，馬志春和油漆工趙建耕在位于項目西頭的1號采光井進(jìn)行雨棚施工作業(yè)，項目經(jīng)理馬剛和現(xiàn)場施工管理人員劉躍飛在4#住宅東頭距離1號采光井二、三十米處進(jìn)行放線作業(yè)。10點50分左右，馬志春叮囑趙建耕注意安全并給他安全帶之后，從采光井西北角爬上雨棚鋼架查看鋼構(gòu)焊接情況。11點02分左右，正在采光井東北角坐著休息的趙建耕聽到一聲巨響，回頭一看，馬志春和他踩著的那塊腳手板已經(jīng)一起掉入地下室采光井。趙建耕立即跑下地下室查看情況并大聲呼救，馬志春倒在地上，頭部、鼻子出血，已經(jīng)沒有知覺。11點05分，趙建耕撥打了120急救電話。聽到呼救，馬剛、劉躍飛以及監(jiān)理員袁奧等其他作業(yè)人員均跑過來查看情況。約20分鐘后120趕到現(xiàn)場，馬志春被送往長沙市腦科醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

經(jīng)查，事發(fā)當(dāng)時馬志春正在檢查1號采光井雨棚的龍骨焊接情況，未戴安全帽，未系安全帶，雨棚鋼架上僅鋪設(shè)兩塊腳手板（單板長約1.5米、寬約30公分），未滿鋪腳手板，未搭設(shè)滿堂腳手架，未設(shè)置兜底網(wǎng)。

二、采光井雨棚施工安全管理情況

開工前，硅谷監(jiān)理公司審查了華星公司鋼結(jié)構(gòu)及園林綠化施工資質(zhì)，并于6月22日對其進(jìn)行了安全技術(shù)交底，要求做好施工組織設(shè)計和安全技術(shù)交底，施工人員文明施工。7月1日華星公司組建廣泰錦苑園林景觀工程項目部，馬剛?cè)雾椖坎拷?jīng)理，配備了安全員李金國、施工員鮑建新、工程師張少文、現(xiàn)場施工管理人員劉躍飛等人員，制定了安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全教育制度，編制了分部分項施工組織設(shè)計，開展了安全技術(shù)交底和安全檢查。園林景觀項目監(jiān)理部由屈明博擔(dān)任總監(jiān)，專業(yè)監(jiān)理盛建明負(fù)責(zé)現(xiàn)場檢查，監(jiān)理員袁奧負(fù)責(zé)現(xiàn)場巡視，對華星公司提交的施工組織設(shè)計進(jìn)行了審查，開展了安全監(jiān)理檢查，并于7月23日對施工中存在的事故隱患下達(dá)監(jiān)理工程師通知單（編號A-20160723-001），要求華星公司做好安全防護措施，搭設(shè)滿堂腳手架，滿鋪腳手板，設(shè)置兜底網(wǎng)，施工作業(yè)人員系戴安全帶，焊接周邊設(shè)置防火器材，并將該情況告知了廣泰公司。

經(jīng)查，華星公司進(jìn)場施工后未按照人員分工落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，除項目部經(jīng)理馬剛、安全員李金國和現(xiàn)場施工管理人員劉躍飛外，其他項目部組成人員均未實際到崗到位；未按照分部分項要求全面編制施工組織設(shè)計，沒有附屬工程采光井雨棚施工內(nèi)容；未在進(jìn)場施工之前對班組及施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，僅在7月22日對現(xiàn)場施工管理人員劉躍飛進(jìn)行安全技術(shù)交底；未定期開展安全檢查，進(jìn)場施工之后安全員李金國僅去過工地三次，馬剛和李金國發(fā)現(xiàn)安全防護措施不到位等問題均未及時予以糾正；未落實監(jiān)理工程師7月23日整改通知單中的整改內(nèi)容，僅配置了安全帶、防火器材，未搭設(shè)滿堂腳手架，未設(shè)置兜底網(wǎng)，未滿鋪腳手板。

另外，硅谷公司根據(jù)監(jiān)理合同對整個項目工程進(jìn)行施工監(jiān)理，在園林景觀工程施工中未嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計，未嚴(yán)格監(jiān)督并督促華星公司進(jìn)行分部分項施工安全技術(shù)交底，未嚴(yán)格要求華星公司落實安全防護整改措施，對于整改不到位未及時下達(dá)暫停施工指令；廣泰公司未認(rèn)真履行建設(shè)單位安全管理職責(zé)，未按規(guī)定將單獨發(fā)包的園林綠化及其附屬工程（根據(jù)《建筑工程施工許可管理辦法》第二條規(guī)定投資額30萬元或者建筑面積在300平方米以上須辦理施工許可證）到建設(shè)行政主管部門辦理施工許可手續(xù)，在通過安全檢查和監(jiān)理報告均發(fā)現(xiàn)存在安全防護措施不到位的情況下，未督促華星公司落實整改措施；金輝公司完成主體工程施工之后已于2016年6月14日在長沙市安監(jiān)站辦理了終止安全監(jiān)督手續(xù)，且與廣泰公司簽訂的建設(shè)工程施工合同明確標(biāo)明不包括園林綠化及其附屬工程，因此金輝公司對廣泰公司單獨發(fā)包給華星公司的園林綠化及其附屬工程沒有安全管理職責(zé)。

三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

馬志春在進(jìn)行廣泰錦苑建設(shè)項目地下室1號采光井雨棚鋼架施工作業(yè)時，安全意識淡薄，未采取佩戴安全帽、系安全帶等安全防護措施，站在采光井雨棚鋼架腳手板上查看鋼構(gòu)焊接情況時，因踩踏失穩(wěn)墜落至地下室采光井井底地面，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、華星公司履行安全管理職責(zé)不到位。未按照人員分工落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按照分部分項要求全面編制施工組織設(shè)計，未在進(jìn)場施工之前對班組及施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未定期開展安全檢查，未按要求做好安全防護措施，發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)問題未及時予以糾正。

2、硅谷公司監(jiān)理人員履行安全監(jiān)理職責(zé)不到位。未按照分部分項要求認(rèn)真審查施工組織設(shè)計，未嚴(yán)格監(jiān)督并督促華星公司進(jìn)行分部分項施工安全技術(shù)交底，未嚴(yán)格要求華星公司落實安全防護整改措施，對于整改不到位未及時下達(dá)暫停施工指令，致使施工作業(yè)安全防護措施不到位的行為未及時予以糾正。

3、廣泰公司履行建設(shè)單位安全管理職責(zé)不到位。未按規(guī)定將單獨發(fā)包的園林綠化及其附屬工程（根據(jù)《建筑工程施工許可管理辦法》第二條規(guī)定投資額30萬元或者建筑面積在300平方米以上須辦理施工許可證）到建設(shè)行政主管部門辦理施工許可手續(xù)，在通過安全檢查和監(jiān)理報告均發(fā)現(xiàn)存在安全防護不到位的情況下，未督促華星公司落實安全防護整改措施。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）不再追究責(zé)任人員

馬志春，華星公司廣泰錦苑園林景觀建設(shè)項目地下室采光井雨棚施工人員。安全意識淡薄，施工作業(yè)時采取安全防護措施不到位，違反操作規(guī)程和安全管理規(guī)定冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予追究。

（二）對責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定與處理建議

1、李金國，廣泰錦苑園林景觀項目部安全員。履行安全管理職責(zé)不到位，未按要求做好安全防護措施，發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)問題未及時予以糾正，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條的規(guī)定予以處罰。

2、馬剛，廣泰錦苑園林景觀項目部經(jīng)理。履行安全管理職責(zé)不到位，違反安全管理規(guī)定組織施工作業(yè)，未按要求做好安全防護措施，發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)問題未及時予以糾正，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條的規(guī)定予以處罰。

3、何正武，華星公司法人代表、總經(jīng)理。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真督促檢查廣泰錦苑園林景觀項目安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定予以處罰。

4、袁奧，硅谷公司廣泰錦苑園林景觀項目監(jiān)理員。未認(rèn)真履行現(xiàn)場監(jiān)理安全檢查職責(zé)，未嚴(yán)格要求華星公司落實安全防護整改措施，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條的規(guī)定予以處罰。

5、盛建明，硅谷公司廣泰錦苑園林景觀項目專業(yè)監(jiān)理。未認(rèn)真履行現(xiàn)場監(jiān)理安全檢查職責(zé)，未嚴(yán)格要求華星公司落實安全防護整改措施，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條的規(guī)定予以處罰。

6、屈明博，硅谷公司廣泰錦苑園林景觀項目總監(jiān)。未認(rèn)真履行監(jiān)理安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格要求華星公司落實安全防護整改措施，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條的規(guī)定予以處罰。

7、魏鷹，廣泰公司副總經(jīng)理，主持全面工作，廣泰錦苑項目負(fù)責(zé)人。未依法履行建設(shè)單位安全管理職責(zé)，未按規(guī)定將單獨發(fā)包的園林綠化及其附屬工程到建設(shè)行政主管部門辦理施工許可手續(xù)，未督促落實安全防護整改措施及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定予以處罰。

（三）對相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定與處理建議

1、華星公司，廣泰錦苑園林景觀建設(shè)項目施工單位。履行安全管理職責(zé)不到位，未按要求做好安全防護措施，發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)問題未及時予以糾正，是事故責(zé)任單位。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定予以處罰，并由建設(shè)行政主管部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定依法暫扣安全生產(chǎn)許可證。

2、廣泰公司，廣泰錦苑項目建設(shè)單位。未按規(guī)定將單獨發(fā)包的園林綠化及其附屬工程到建設(shè)行政主管部門辦理施工許可手續(xù)。建議由建設(shè)行政主管部門依據(jù)《建筑工程施工許可管理辦法》第十二條的規(guī)定予以處罰。

五、事故防范和整改措施

經(jīng)調(diào)查，這是一起典型的從業(yè)人員違規(guī)冒險作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。建設(shè)工程項目主體工程完工之后，對于危險性相對較小的園林綠化及其附屬工程，特別是采光井雨棚施工這樣一個工藝相對簡單的附屬安裝工程，相關(guān)責(zé)任人員和單位放松警惕、麻痹大意，違反操作規(guī)程和安全管理規(guī)定冒險作業(yè)，未按規(guī)定做好安全防護措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。為認(rèn)真吸取此類事故教訓(xùn)，舉一反三，加強建筑施工安全管理，特提出如下防范措施：

1、施工單位要加強安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照人員分工到崗到位、各司其責(zé)；施工組織設(shè)計及安全生產(chǎn)專篇的制定必須結(jié)合工程特點和現(xiàn)場實際，按照分部分項要求全面編制，列出施工危險點，并制定具體防護措施和安全作業(yè)注意事項，體現(xiàn)全面性，不能顧此失彼；嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行分部分項安全技術(shù)交底，不能因為分項工程量小或工藝簡單就流于形式，不僅要有口頭講解，書面記錄也要全面而有針對性，項目經(jīng)理部、施工班組、施工人員三方履行簽字手續(xù)，各留一份；加大對作業(yè)場所的安全生產(chǎn)檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)工藝各環(huán)節(jié)的事故缺陷和隱患，杜絕違法違章作業(yè)行為，對多次教育仍然違章違規(guī)冒險作業(yè)和野蠻施工人員要清理出施工工地，確保安全生產(chǎn)。

2、監(jiān)理單位要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計安全技術(shù)及專項安全施工方案，并提出審查意見，使之符合安全施工及工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)要求；嚴(yán)格督促施工單位落實各項安全防護措施，及時制止違法違章作業(yè)行為；對不符合安全施工要求的問題，發(fā)出整改通知后拒不整改的，報請建設(shè)單位協(xié)助處理，必要時按照監(jiān)理權(quán)限下達(dá)停工整改指令或向上級有關(guān)部門匯報提請?zhí)幚?，確保施工作業(yè)安全。

3、建設(shè)單位要認(rèn)真履行建設(shè)單位安全管理職責(zé)，按規(guī)定到建設(shè)行政主管部門辦理施工許可手續(xù)；加大對施工現(xiàn)場的安全檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和糾正施工中存在的安全隱患；督促施工單位和監(jiān)理單位履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強對重要施工環(huán)節(jié)和重要時段的監(jiān)督檢查，切實消除安全隱患，確保安全生產(chǎn)。

4、建設(shè)行政主管部門要按照有關(guān)要求，督促建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強對園林綠化及其附屬工程的安全管理，杜絕違規(guī)操作和違章冒險作業(yè)，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。