一、事故經(jīng)過
2004年12月30日12時35分左右，某裝置當班班長在接替當班操作工監(jiān)盤時發(fā)現(xiàn)氣化爐內(nèi)溫指示表高達1800℃（正常指標為≤1380℃），在向值班長報告后，對氣化爐試圖進行降溫操作無效，通知工廠調(diào)度室同意后對氣化爐停車，并向氣化爐充氮氣降溫，停原料油泵。在處理過程中，14時20分左右，2＃終洗塔突然發(fā)生爆炸，將正在氣化工號廠房內(nèi)一樓作業(yè)和在三樓準備作業(yè)的兩名員工崩傷，飛濺的物體將在室外的一名勞務工撞傷。三人在被送往醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效死亡。另外二名在廠房內(nèi)準備作業(yè)的檢修工人受重傷,還有一名在室外的員工被物體擊傷。
二、事故原因分析
1、直接原因
1.1當班主操作工虛填假記錄，長達3小時沒有采取監(jiān)控和調(diào)節(jié)措施，導致爐內(nèi)溫度過高，系統(tǒng)嚴重過氧。在處理過程中，1#終洗塔中的裂解氣（一氧化碳、氫氣）逐漸通過止逆閥進入2終洗塔內(nèi)，與2#終洗塔內(nèi)已積存的大量過剩氧混合，形成了爆炸的混合物，并達到爆炸極限。
1.2當班班長未按崗位操作法規(guī)定，經(jīng)常檢查工藝紀律執(zhí)行情況，在氣化爐超溫的3個小時內(nèi)沒有查看工藝控制指標的執(zhí)行情況及記錄的準確性，未能及時發(fā)現(xiàn)氣化爐超溫的嚴重問題，導致事故發(fā)生。
2、間接原因
2.1車間工藝管理要求不嚴，執(zhí)行上級有關(guān)安全管理規(guī)章制度不堅決，對重要的工藝參數(shù)監(jiān)督檢查不到位。
2.2車間沒有認真執(zhí)行有關(guān)不得抽調(diào)關(guān)鍵崗位人員從事其他工作的規(guī)定，抽調(diào)此崗位人員做其他工作，造成氣化爐崗位值崗人員少。
2.3車間對設(shè)備性能及工藝流程不熟，對氣化爐內(nèi)部過氧引起的后果不清楚。
2.4工廠對某些工藝管理要求不嚴，從嚴安全管理不精細，有忽于管理和監(jiān)控的問題。
三、事故防范和整改措施
1、要定期開展安全生產(chǎn)大檢查，全面查找事故隱患，做到及時迅速徹底整改。
2、進一步強化員工教育，提高全員的責任意識，加強員工技術(shù)業(yè)務和操作技能的培訓。
3、對崗位操作法進行深入研究，進一步完善異常情況下的操作和處理手段，補充非正常情況時的處理方案。
4、進一步加強生產(chǎn)工藝的管理，強化工藝紀律、操作紀律和勞動紀律管理，嚴格檢查和考核制度。合理安排崗位定員，在任何情況下必須保證要害崗位的人員在崗率。
5、發(fā)動職工識別生產(chǎn)裝置和崗位的風險，嚴格制定并落實風險削減和控制措施，編制出事故應急預案并做好實際演練工作，提高員工的應急處理能力。
6、進一步加大安全投入，完善安全監(jiān)控措施。
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