2017年2月12日14時(shí)45分，位于橫瀝鎮(zhèn)水邊村水邊工業(yè)園的東莞市通程鐘表有限公司注塑車間內(nèi)，發(fā)生一起潤(rùn)滑油桶爆炸事故，事故造成1死1傷。

為查清事故原因，明確事故責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，由橫瀝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)鄧健祥同志擔(dān)任事故調(diào)查組組長(zhǎng)，橫瀝安監(jiān)分局、橫瀝鎮(zhèn)監(jiān)察室、橫瀝鎮(zhèn)總工會(huì)、橫瀝人力資源分局、橫瀝社保分局、橫瀝公安分局、橫瀝鎮(zhèn)黨政辦、橫瀝鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦（質(zhì)監(jiān)站）派員成立了事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)東莞市第三市區(qū)檢察院派員參加，負(fù)責(zé)本次事故的調(diào)查工作。同時(shí)聘請(qǐng)了東莞市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)專家參與此次事故的調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)分析，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，并提出了對(duì)有關(guān)單位、責(zé)任人員的處理建議及相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位和人員基本情況

????東莞市通程鐘表有限公司（以下簡(jiǎn)稱通程公司）位于東莞市橫瀝鎮(zhèn)水邊村水邊工業(yè)園南區(qū)廠房18號(hào)，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：梁雪梅（身份證號(hào)碼：???????????????????），注冊(cè)日期：2016年12月13日，經(jīng)營(yíng)范圍為產(chǎn)銷、加工：鐘表配件、塑膠制品配件、電子產(chǎn)品及配件、五金產(chǎn)品配件、硅膠產(chǎn)品、運(yùn)動(dòng)器材；模具的技術(shù)開發(fā)及銷售。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA4W2LAM5U。該公司于2017年1月20日從深圳寶安區(qū)搬遷到東莞市橫瀝鎮(zhèn)水邊村，事故發(fā)生時(shí)，公司正在做開工前的準(zhǔn)備工作。?????

楊漢沖，男，漢族，現(xiàn)年43歲，廣西合浦縣人，身份證號(hào)：???????????????????，戶籍所在地：廣西合浦縣白沙鎮(zhèn)沙尾村委會(huì)十二隊(duì)中片村147號(hào)。公司主要負(fù)責(zé)人。

????林燕富（傷者），男，漢族，現(xiàn)年42歲，廣東高州市人，身份證號(hào)：???????????????????，戶籍所在地：廣東省高州市東岸鎮(zhèn)麥坑塘土化村1號(hào)。公司注塑部師傅。

阮志榮（死者），男，漢族，44歲，廣西玉林市人，身份證號(hào)：??????????????????，戶籍所在地：廣西玉林市玉州區(qū)樟木鎮(zhèn)古陂村古龍31-2號(hào)。公司注塑部師傅。

????二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

???（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年2月12日，通程公司于2017年1月從深圳搬遷至目前所在地。由于注塑機(jī)剛安裝好對(duì)其進(jìn)行維護(hù)檢修，并需取用潤(rùn)滑油對(duì)注塑機(jī)進(jìn)行加注。

12日14時(shí)30分左右，在事故單位注塑部，阮志榮和林燕富在200升鐵桶（潤(rùn)滑油桶）內(nèi)采用氣槍向桶內(nèi)加注壓縮空氣（表壓0.7MPa）從而壓出潤(rùn)滑油的方式取用潤(rùn)滑油。作業(yè)時(shí)阮志榮負(fù)責(zé)加氣，林燕富負(fù)責(zé)接油。

14時(shí)45分，由于潤(rùn)滑油桶底蓋承受不住壓力發(fā)生物理爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊導(dǎo)致油桶飛起打擊到阮志榮的顱腦部及林燕富的左手前臂及面頜部。

???（二）事故應(yīng)急救援處置情況

車間同事聞?dòng)嵑?，將阮志榮轉(zhuǎn)移至干凈的空地，并撥打120，10分鐘后120救護(hù)車趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)人員對(duì)阮志榮進(jìn)行搶救，30分鐘后搶救無(wú)效死亡，并將傷者林燕富送醫(yī)院救治。

事故發(fā)生后，橫瀝鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)何植堯迅速作出批示，要求做好傷亡家屬的安撫工作，盡快處理好善后事宜；立即成立調(diào)查組，盡快調(diào)查清楚原因。副鎮(zhèn)長(zhǎng)鄧健祥、鎮(zhèn)公安、安監(jiān)等部門有關(guān)負(fù)責(zé)同志和相關(guān)工作人員第一時(shí)間趕往現(xiàn)場(chǎng)組織救援，了解情況，并控制了事故現(xiàn)場(chǎng)，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)。

???（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，東莞市通程鐘表有限公司積極與死者家屬聯(lián)系，主動(dòng)為死者家屬安排好食宿，做好安撫工作。在有關(guān)部門的協(xié)調(diào)下，2017年3月3日，東莞市通程鐘表有限公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議。

????三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，1人受傷。死者阮志榮，男，漢族，44歲，廣西玉林市人，身份證號(hào)：??????????????????。傷者林燕富，男，漢族，現(xiàn)年42歲，廣東高州市人，身份證號(hào)：??????????? ?????。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

???（一）事故現(xiàn)場(chǎng)

事故現(xiàn)場(chǎng)位于東莞市橫瀝鎮(zhèn)水邊村的東莞市通程鐘表有限公司注塑部。

????事故現(xiàn)場(chǎng)見圖1、2、3、4。

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圖1事故現(xiàn)場(chǎng)??????????????????????????????? ????圖2事故現(xiàn)場(chǎng)

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圖3事故現(xiàn)場(chǎng)??????????????????????????????圖4事故現(xiàn)場(chǎng)

???（二）技術(shù)分析

??? 1、涉事設(shè)備情況

???（1）潤(rùn)滑油桶

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圖5潤(rùn)滑油油桶

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???（2）空壓機(jī)和儲(chǔ)氣罐

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圖6空壓機(jī)和儲(chǔ)氣罐

???（3）壓縮空氣槍

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?圖7壓縮空氣槍

??? 2、其他爆炸事故分析

依據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)人員的描述，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況，我們推測(cè)本次事故是死者和傷者在對(duì)潤(rùn)滑油桶進(jìn)行加注壓縮空氣過(guò)程中，由于出油管屬于軟管，很難插到油桶底部，所以在管內(nèi)插入一根鋁棒，導(dǎo)致出油空間狹小，加之當(dāng)天氣溫較低，潤(rùn)滑油粘度增大，出油困難。此時(shí)為了快速出油自然會(huì)加大注氣量，導(dǎo)致油桶內(nèi)壓力急劇上升，超出潤(rùn)滑油桶的承受極限，導(dǎo)致潤(rùn)滑油桶爆炸，從而造成了此次事故的發(fā)生。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）進(jìn)行辨識(shí)。

事故類別：其他爆炸；

受傷性質(zhì)：沖擊；

受傷部位：顱腦（死者），左手前臂及面頜部（傷者）；

起因物：壓縮空氣；

致害物：潤(rùn)滑油桶；

傷害方式：撞擊；

不安全狀態(tài)：其他（潤(rùn)滑油桶內(nèi)的壓力）；

不安全行為：未制定取用潤(rùn)滑油的操作規(guī)程；未確認(rèn)采用氣槍向桶內(nèi)加注壓縮空氣從而壓出潤(rùn)滑油的方式是否安全就進(jìn)行操作。

???（三）事故原因分析

1、直接原因

????采用氣槍向潤(rùn)滑油桶內(nèi)加注壓縮空氣從而壓出潤(rùn)滑油，由于潤(rùn)滑油桶底蓋承受不住壓力發(fā)生物理爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊導(dǎo)致油桶飛起打擊到死者顱腦部及傷者的左手前臂及面頜部，是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

???（1）沒有制定相應(yīng)的安全管理制度和操作規(guī)程；

???（2）事故單位于2017年1月從深圳搬遷至目前所在地，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；

???（3）沒有安全管理人員，監(jiān)督管理不到位；

???（4）安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人未取得主要負(fù)責(zé)人資格，不具備必要生產(chǎn)安全知識(shí)；

???（5）未確認(rèn)采用氣槍向桶內(nèi)加注壓縮空氣從而壓出潤(rùn)滑油的方式是否安全就進(jìn)行操作。

???（四）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，橫瀝鎮(zhèn)“2.12”其他爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)橫瀝鎮(zhèn)“2.12”一般其他爆炸事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人作出如下處理：

?（一）責(zé)任認(rèn)定

?1、東莞市通程鐘表有限公司未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；沒有制定相應(yīng)的安全管理制度和操作規(guī)程。在事故認(rèn)定上，東莞市通程鐘表有限公司對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

?2、東莞市通程鐘表有限公司主要負(fù)責(zé)人楊漢沖未取得主要負(fù)責(zé)人資格，不具備必要生產(chǎn)安全知識(shí)；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未對(duì)阮志榮進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。在事故認(rèn)定上，楊漢沖對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

3、 阮志榮未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；安全意識(shí)淡薄，未確認(rèn)作業(yè)過(guò)程是否符合安全要求就展開作業(yè)。在事故認(rèn)定上，阮志榮對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

???（二）處理建議

??? 1、事故責(zé)任方東莞市通程鐘表有限公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，與事故發(fā)生有因果關(guān)系，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)東莞市通程鐘表有限公司進(jìn)行行政處罰。

??? 2、東莞市通程鐘表有限公司主要負(fù)責(zé)人楊漢沖違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，與事故發(fā)生有因果關(guān)系，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)楊漢沖進(jìn)行行政處罰。

??? 3、鑒于東莞市通程鐘表有限公司從業(yè)人員阮志榮在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

??? 4、其他法律責(zé)任，如相關(guān)的民事法律責(zé)任，建議相關(guān)當(dāng)事人依據(jù)其他法律途徑解決。

????六、事故防范和整改措施

???（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

企業(yè)要嚴(yán)格按照法律法規(guī)，落實(shí)各種安全生產(chǎn)制度，提高企業(yè)的基礎(chǔ)管理水平；要強(qiáng)化職責(zé)意識(shí)，企業(yè)也要落實(shí)好“一崗雙責(zé)”，明確各級(jí)管理人員的安全生產(chǎn)職責(zé)，層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，發(fā)揮好各級(jí)管理人員的主觀能動(dòng)性，確保企業(yè)安全無(wú)死角；要加大對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育力度，提高企業(yè)全員安全素質(zhì)；根據(jù)企業(yè)自身特點(diǎn)，要制定出一套管用的安全生產(chǎn)管理制度，并付諸于實(shí)踐。

???（二）加大新搬遷企業(yè)的安全監(jiān)管力度

????新搬遷企業(yè)由于作業(yè)環(huán)境、廠房條件，人員調(diào)整等變化，安全生產(chǎn)條件也隨之變化，不斷會(huì)出現(xiàn)新情況、新問(wèn)題，不安全因素增多。針對(duì)這些特點(diǎn)，安全監(jiān)管部門要加大監(jiān)管力度，嚴(yán)格執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患要立即采取措施讓企業(yè)做好整改；督促和指導(dǎo)企業(yè)抓好開工前的各種安全生產(chǎn)保障，不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。企業(yè)要克服在舊廠房抓安全生產(chǎn)的思維慣性，積極研判安全生產(chǎn)形勢(shì)，制定出有針對(duì)性的、行之有效的安全防范措施，著力解決好在安全生產(chǎn)方面出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題。

???（三）積極消除生產(chǎn)活動(dòng)中從業(yè)人員的不安全行為

????抓好人的不安全行為是確保企業(yè)不發(fā)生生產(chǎn)安全事故的關(guān)鍵。一是要通過(guò)安全教育，提高從業(yè)人員辨別是非、安危、福禍的能力，從而采取正確的安全生產(chǎn)行為，同時(shí)也促進(jìn)從業(yè)人員熟練掌握生產(chǎn)技術(shù)知識(shí)和操作技能，以此來(lái)消除不安全行為。二是通過(guò)安全管理來(lái)消除不安全行為。企業(yè)要建立一套適合本企業(yè)的安全管理制度，尤其需要制定現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)程，規(guī)范指導(dǎo)從業(yè)人員在生產(chǎn)過(guò)程中的行為；企業(yè)要配備一批懂安全生產(chǎn)的管理骨干，著力加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。

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