2016年5月15日下午15時10分許，位于清溪鎮(zhèn)漁樑圍村工業(yè)區(qū)的東莞市寶三電子有限公司（以下簡稱寶三公司）發(fā)生了一起生產(chǎn)安全事故，經(jīng)隨后到場的醫(yī)護人員對寶三公司一名錫爐工人搶救，確認已無生命跡象。為查明事故原因，確定事故責任，追究事故責任者，總結(jié)教訓，東莞市人民政府依法成立了由清溪安監(jiān)分局、清溪鎮(zhèn)監(jiān)察室、清溪鎮(zhèn)公安分局、清溪鎮(zhèn)總工會等部門有關負責同志組成的清溪鎮(zhèn)“5.15”事故調(diào)查組進行調(diào)查處理，并邀請東莞市第三市區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作，現(xiàn)將事故調(diào)查情況匯報如下：

一、事故單位的基本情況

發(fā)生事故的地點在東莞市寶三電子有限公司，寶三公司位于清溪鎮(zhèn)漁樑圍村工業(yè)區(qū)，法定代表人是李國華，成立日期為2003年4月18日，經(jīng)營范圍為制造、銷售：充電器、電源開關、電源組件、電腦及電子零配件；貨物進出口。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

李耀宗，男，1982年11月26日出生，臺胞證號：??????? ，身份證號碼：????????? ，戶籍地址：臺灣臺北市，現(xiàn)住寶三公司員工宿舍?，F(xiàn)任寶三公司內(nèi)務總監(jiān)，是寶三公司安全生產(chǎn)主要負責人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2016年5月15日下午13時30分，寶三公司員工開始上班。員工李啟倫、張能、田昌紅、龍伍凡、劉權(quán)、龔正付和鄧志強等7人在寶三公司一樓車間安裝機械設備，其中李啟倫、張能、田昌紅、龍伍凡、劉權(quán)和龔正付等6人在車間內(nèi)安裝設備，當時鄧志強獨自一人在同一生產(chǎn)車間的另一處安裝錫爐機。工作進行到下午15時05分許，鄧志強自己爬上錫爐機頂站著安裝錫爐機氣管。錫爐機頂高度約2米高，離地約1.7米高，機器頂中央1.8米高處為錫爐機氣管和空壓機輸氣管的接頭。15時30分，鄧志強在安裝氣管過程中，不小心踩空失去平衡，從錫爐機頂墜落。鄧志強墜落后身體趴在地面，頭部卡進了錫爐機側(cè)邊的流水線鐵架中，嘴部流血，不省人事。

李啟倫等在同一車間工作的6名員工聽見有異響后,馬上跑過鄧志強維修機器那邊看見鄧志強頭部卡在流水線鐵架上。李啟倫、張能等人將鄧志強從流水線鐵架中抬出，平放到旁邊的空地，

鄧志強卡在錫爐左側(cè)流水線架里，李啟倫與張能2人將鄧志強轉(zhuǎn)移到平地躺下，等待醫(yī)護人員搶救，當時發(fā)現(xiàn)鄧志強頭部嘴巴附近有傷口。龍伍凡通知公司廠務并撥打120電話通知救援。經(jīng)到場的醫(yī)護人員搶救，已無生命跡象。

三、事故造成傷亡情況

一名錫爐工人鄧志強經(jīng)到場的醫(yī)護人員搶救無效，確認死亡。

鄧志強，男，漢，1991年7月20日出生，身份證號碼：??????????????? ，戶籍地址：四川省渠縣有慶鎮(zhèn)軍營村2組118號，是清溪鎮(zhèn)漁樑圍村東莞市寶三電子有限公司的錫爐工人。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因

錫爐工人鄧志強安全生產(chǎn)意識淡薄，未能掌握本職工作場所必要的安全生產(chǎn)知識，在錫爐上方作業(yè)未佩戴安全帽，從錫爐上墜落時，頭部受傷致死，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

作為事故發(fā)生單位，寶三公司未組織對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未為勞動者提供有效個人防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；是造成事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

綜合以上事故發(fā)生的直接原因和間接原因，調(diào)查組認定：清溪鎮(zhèn)“5?15”造成1人死亡的事故屬于安全生產(chǎn)責任事故；事故等級為：一般生產(chǎn)安全事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）事故責任的認定

錫爐工人鄧志強安全生產(chǎn)意識淡薄，未能掌握本職工作場所必要的安全生產(chǎn)知識，在錫爐上方作業(yè)未佩戴安全帽以及做好必要的防護措施，從錫爐上墜下時，頭部受傷死亡，對事故的發(fā)生負有責任。

寶三公司未組織對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未為從業(yè)人員提供有效個人防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；間接導致事故的發(fā)生，對該起事故的發(fā)生負有責任。

李耀宗作為寶三公司安全生產(chǎn)主要負責人，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故的發(fā)生負有責任。

??? （二）對事故責任單位和責任人的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人員，根據(jù)事故調(diào)查情況及事故責任認定，調(diào)查組建議對這起事故責任人作如下處理：

1、鄧志強安全生產(chǎn)意識淡薄，未能掌握本職工作場所必要的安全生產(chǎn)知識，在錫爐上方作業(yè)未佩戴安全帽，從錫爐上墜落，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，對事故負有責任。鑒于其已死亡，不再追究其責任。

2、作為企業(yè)主要負責人李耀宗沒有履行本職職責，導致事故的發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》給予處理。

3、作為事故單位寶三公司的違法行為，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其進行處理。

六、事故直接損失

因家屬方面沒有弄清楚死者與其家屬關系，現(xiàn)還沒過來事故單位協(xié)商理賠事項，事故單位現(xiàn)無法估計直接損失。

七、事故防范和整改措施

1、寶三公司要吸取“5.15”事故血的教訓，嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)、國家標準和行業(yè)標準的規(guī)定，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中，應對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，為從業(yè)人員提供有效個人防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

2、寶三公司安全管理人員在以后的日常作業(yè)過程中，應嚴格查看生產(chǎn)車間的生產(chǎn)作業(yè)情況，按照規(guī)章制度的要求和操作規(guī)程的落實，加強生產(chǎn)期間安全監(jiān)管，確保生產(chǎn)車間的生產(chǎn)安全。

3、事故發(fā)生后，寶三公司對公司員工進行安全生產(chǎn)培訓，加強從業(yè)人員的安全防護意識，提高安全生產(chǎn)管理人員巡查監(jiān)督頻率，把生產(chǎn)安全的盲區(qū)消除在萌芽狀態(tài)，防止類似事故的發(fā)生。

4、清溪鎮(zhèn)要吸取本次“5.15”事故教訓，舉一反三，加強全鎮(zhèn)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，加強設備安全管理，加大對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓力度，加強從業(yè)人員的安全防護意識，確保不發(fā)生同類事故。

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