火車相撞爆炸事故調(diào)查始末
失事檔案：美鐵(美國全國鐵路客運公司)第29次列車與馬鐵(馬里蘭鐵路)286次列車相撞出軌
時間：1996年2月16日
地點：馬里蘭州銀泉
調(diào)查單位：美國國家運輸安全局
1996年2月16日，美國某電視臺播報了這樣一則消息：“最新消息，兩列客車在上下班高峰時間在馬里蘭州銀泉外面相撞起火。消防隊員目前正在救火。乘客被困在了里面，國家運輸安全局的調(diào)查人員已經(jīng)趕到了現(xiàn)場……”
兩列火車相撞起火，是由于風(fēng)向改變?操縱儀出現(xiàn)故障?還是恐怖份子襲擊?
火車相撞爆炸
1996年2月16日，切斯特·錢斯勒正在他所居住的八層樓上憑窗遠(yuǎn)眺?！拔业暮蟠皩χ奋墸铱吹接幸涣谢疖囅氤搅硪涣谢疖?，但沒有超過去，結(jié)果兩列火車撞在丁—起?！?br> 幾分鐘內(nèi)，電話如潮水般打到蒙哥馬利縣消防局調(diào)度室。
“是貨車還是客車?”
“好像是一輛美鐵列車?！?br> “你是說已經(jīng)著火了?”
“是的?！?br> “我們馬上趕到?！?br> 蒙哥馬利縣消防局立即派出消防隊迅速趕往現(xiàn)場。
瓊·巴爾下班回家的路上看到了火車爆炸“我看見一個巨大的火球，火球升到了樹頂上。我從未在電視以外的現(xiàn)實生活中見過這么大的火球?！笔苓^緊急醫(yī)療救護(hù)訓(xùn)練的瓊將車停在路邊前往救助。她看到上方有一輛悶燒的美鐵機(jī)車，于是就穿過一片林地和斜坡來到路基邊?！拔也粩嗦牭絹碜悦黎F列車后方的喊叫聲。接著我看到在美鐵列車后面的馬鐵列車，這時我意識到這兩列火車撞在了一起，喊叫聲來自馬鐵列車。”瓊爬到兩列火車之間，這時她意識到尖叫聲來自困在一節(jié)正在燃燒的馬鐵列車車箱內(nèi)的乘客?！拔铱吹饺藗冇檬终剖箘徘么蛑皯?，想把窗戶打開，他們發(fā)瘋一般地想出來。我想進(jìn)去，想打碎玻璃，打開門，但有一層玻璃死死擋在了我與被困乘客之間?！?br> 這時，切斯特·錢斯勒也從公寓里跑了出來。他在火車邊看到從馬鐵列車?yán)锍鰜砹艘恍┥倌辍！爱?dāng)我看到這些孩子后，我意識到還有一些孩子在里面，我感到很震驚，我想我必須做點什么。我看到一位婦女在拼命呼喊，但我卻不知道該怎樣把她救出來，火車玻璃怎么也打不碎。就這樣，我眼睜睜看著一個人在我面前死去。”
在切斯特和瓊奮力搶救被困乘客的同時，第一支消防隊從蒙哥馬利縣趕到了現(xiàn)場。蒙哥馬利縣消防局的詹姆斯·拉梅上尉立即爬上路堤對整個情況進(jìn)行評估。
“我在路基上遇到一位警察，他說在火車的另一端聽到許多人在喊叫。我來到最后一節(jié)車箱，但里面什么也看不見，到處都是火焰?！?br> “我們使用現(xiàn)場一切可能找到的工具，拼命想從外面打碎玻璃或打開門。我看到一位消防隊員操起一把斧頭3次砸向一扇玻璃，可結(jié)果玻璃只裂開了一條縫，出現(xiàn)了一道凹痕?！?br> “后來喊叫聲越來越少，里面逐漸平靜了下來。我看到車廂里的人不再去拼命打開門窗。他們安靜了下來，我想是濃煙吞噬了他們?！?br> “這件事的確令人很難過，因為你明明知道里面有人，卻無法把他們救出來?！?br> 消息很快傳到離出事現(xiàn)場只有幾英里遠(yuǎn)的國家運輸安全局總部。幾分鐘后，他們就派出了行動小組。當(dāng)時，天寒地凍，在道路被封閉的情況下要帶著大量救火設(shè)備抵達(dá)現(xiàn)場是相當(dāng)困難的。一個小時后，行動小組抵達(dá)出事現(xiàn)場。從兩列火車?yán)飺尵瘸鰜淼膸资軅丝捅凰屯浇粭澒⒔邮芘R時醫(yī)治。一小時后，大火被撲火，消防隊員開始尋找遇難者。
夜幕降臨后，這場悲劇真正拉開了序幕。消防隊員在馬鐵火車的餐車?yán)镎业?1具尸體，3人為列車員，8人被證實是回家度周末的弗吉尼亞少年。負(fù)責(zé)這起事故的指揮官說，他30年來從未見過這樣慘烈的景象。在這起特殊的事件中，一共發(fā)生了兩場大火，傷亡十分慘重，有11人死亡，40多人受傷。
進(jìn)入調(diào)查程序
國家運輸安全局通過那些變形燒焦的金屬調(diào)查事故原因。
他們首先需要找回被稱為事件紀(jì)錄器的裝置。它就像飛機(jī)上的黑匣子，能夠記錄下事故發(fā)生前幾分鐘火車的情況。盡管兩列火車的主發(fā)動機(jī)嚴(yán)重受損，但紀(jì)錄器還是完整無損地被送到了國家運輸安全局。
為了能了解到更多的情況，調(diào)查人員開始繪制這段軌道的地圖，并記錄下他們所觀察到的一切。美鐵列車的火車頭和6節(jié)車箱出軌，幸好車箱內(nèi)沒有乘客。盡管主發(fā)動機(jī)著火了，但美鐵列車的乘務(wù)員都幸存了下來。馬鐵列車很不幸，三節(jié)車廂和火車頭全部出軌。第一節(jié)乘客車廂燃起了熊熊大火。
國家運輸安全局人體機(jī)能測驗小組的布魯斯·馬格拉德利說“很快我們就注意到了一件事，就是兩列火車相撞時的切變動作，它表明當(dāng)時一列火車正從一條軌道轉(zhuǎn)向另一條軌道?！?br> 發(fā)生事故的這段鐵路以喬治敦聯(lián)軌站聯(lián)鎖裝置而知名。聯(lián)鎖裝置能夠讓列車從一條軌道轉(zhuǎn)換到另一條軌道上去。顯然，這兩列火車是不應(yīng)該撞在一起的。這說明肯定發(fā)生了什么事，使得一列火車到了一個它不應(yīng)該去的位置上。兩列火車在同—條軌道上迎面對開很正常，因為它們的行動會嚴(yán)格受到信號燈的控制。關(guān)鍵要確定列車是否得到了通過信號。美鐵列車得到了通過交叉點的信號，司機(jī)不會看不到位于馬鐵列車前的信號。國家運輸安全局信號組的帕特·沙利文說：“我走到信號燈處，發(fā)現(xiàn)蜀鐵列車應(yīng)該收到的是紅色信號?！辈恍业氖牵捎隈R鐵列車的乘務(wù)員全部遇難，各種疑問只能由國家運輸安全局的專家來解答了。馬鐵列車為什么在該停下來的時候沒有停下來呢?
銀泉發(fā)生撞車事件的第二天上午，國家運輸安全局開始進(jìn)入調(diào)查程序。
首先，工作人員會了解每一個細(xì)節(jié)?！M人負(fù)責(zé)檢查殘骸，尋找機(jī)械故障；另一組人審查火車的歷史記錄。
美鐵29次列車在事故發(fā)生前13分鐘，也就是下午5時25分的時候，載著164名乘客和18個列車員由華盛頓的尤寧站開往芝加哥。這列掛有2個機(jī)車和15節(jié)車廂的火車向西行駛在CSX鐵路公司所擁有的鐵路線上。
在這之前，馬鐵列車由馬里蘭州的不倫瑞克開往尤寧站。馬鐵列車從郊區(qū)運送人員到華盛頓市商業(yè)區(qū)。它和美鐵一樣使用CSX公司的鐵路線。這輛編號為286次的馬鐵列車在2號軌道上向東行駛。它在肯辛頓停了一下。車上有20名乘客以及一個由3人構(gòu)成的列車乘務(wù)組。這輛馬鐵列車的三節(jié)乘客車廂由機(jī)車從后面推動?；疖囁緳C(jī)在頭節(jié)乘客車廂的控制室開車。
從肯辛頓站開出不久，馬鐵列車就接近了喬治敦聯(lián)軌站的聯(lián)鎖裝置。當(dāng)時美鐵列車剛剛開始轉(zhuǎn)軌，而馬鐵列車前面的客車車箱猛地撞到了美鐵頭節(jié)機(jī)車的一側(cè)。國家運輸安全局的人需要弄清楚為何兩列火車會在軌道上相撞。
為了查明原因，調(diào)查人員來到700英里外的CSX公司調(diào)度中心。他們找到運行主任、列車總調(diào)度、值班調(diào)度，仔細(xì)詢問當(dāng)時是如何調(diào)度列車的，是如何與列車聯(lián)絡(luò)的，當(dāng)時接到了什么信息。通過訪談和檢查火車運行日記，調(diào)查人員詳細(xì)了解了那天晚上的情況。
當(dāng)美鐵列車在一號軌道上離開尤寧站時，前方出現(xiàn)了一輛貨車，停在鐵軌上，于是調(diào)度員把它轉(zhuǎn)到二號軌道上。調(diào)度員想在喬治敦聯(lián)軌站讓它回到原來的軌道上去，于是就向它發(fā)送了改軌信號。此時，馬鐵列車得到了兩種信號，一個是在喬治頓聯(lián)軌站的紅色信號，另一個是在幾英里外提醒司機(jī)放慢速度的黃色信號。這個信號燈位于肯辛頓站前四分之一英里處的地方。所有記錄都證明當(dāng)時的信號的確是黃色的。
與此同時，另一個調(diào)查小組將事故記錄器帶回到了華盛頓的國家運輸安全局。記錄器會跟蹤記錄發(fā)動機(jī)的控制設(shè)置，并將其出事前最后幾小時的數(shù)據(jù)記錄在磁帶上。事故記錄器能夠簡單地告訴你列車什么時候剎車了，是否是急剎車，節(jié)氣閥的位置在哪兒，信號燈是否亮過，汽笛是否響過以及列車的速度等。
記錄器內(nèi)的數(shù)據(jù)顯示，馬鐵列車離開肯辛頓站后，司機(jī)未能按信號燈的指示減速，反而加速到每小時66英里。記錄器內(nèi)的數(shù)據(jù)還顯示，就在到達(dá)喬治敦聯(lián)軌站前二英里處，司機(jī)啟動了緊急剎車。11秒后，司機(jī)突然將控制桿拉到倒車檔，試圖通過這種方式來避免撞車。
列車有兩組制動裝置，一組用于減慢車輪速度，一組用于減慢發(fā)動機(jī)的轉(zhuǎn)速。紀(jì)錄器顯示，列車當(dāng)時啟動了反推裝置。要知道，列車在快速行駛過程中只要有一個短的反射脈沖或尖鋒信號，電動剎車裝置就會出現(xiàn)故障。結(jié)果表明，使用反推裝置使得電動剎車系統(tǒng)失靈了。調(diào)查結(jié)果還表明，即使剎車裝置有效，馬鐵列車仍無法及時停下來。
馬鐵列車的司機(jī)是何時看到紅色信號燈的?調(diào)查人員對此進(jìn)行了視距測試。他們想知道在那天的那段時間，司機(jī)是在哪一點開始看到喬治敦聯(lián)邦站的紅色信號的。
視距測試表明，司機(jī)是在看到紅色信號和迎面開來的火車時采取緊急剎車的。目擊者證實了這一點。也就是說，離開肯辛頓后，馬鐵列車的司機(jī)將車速加到了每小時66英里，可就在這時，他看到了位于喬治敦聯(lián)軌站的紅色信號燈，但他已經(jīng)沒有足夠的時間把車停下來了。這表明，本應(yīng)讓他減速的黃色信號燈因某些原因沒有起作用。也不知道是信號燈沒有正常顯示呢，還是他沒有按指示行事。
調(diào)查人員開始檢測肯辛頓信號燈以及與事故有關(guān)的其它信號燈。調(diào)查人員查看了信號燈柜，他們查看了最后的檢查日期，是否有燒毀的燈泡、用舊的電池和故障線。他們進(jìn)行了多項試驗，結(jié)果沒發(fā)現(xiàn)任何問題。檢查完單個裝置后，他們又開始檢查整個系統(tǒng)，他們模擬火車在不同路線上的運行情況，尤其是那些復(fù)雜的路線。他們想知道是否還有別的因素能夠影響信號系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)。測試結(jié)果表明，信號系統(tǒng)并沒有出現(xiàn)任何故障，當(dāng)時黃色信號肯定是打出來了。
接著，調(diào)查人員又發(fā)現(xiàn)了一個重要細(xì)節(jié)：幾年前，黃色信號燈曾經(jīng)被人移動過。1993年，聯(lián)邦政府同意CSX公司增加鐵路線的容量。于是公司增加了聯(lián)鎖裝置的數(shù)量，以便列車能夠在兩條軌道上雙向交行。與此同時，他們還在聯(lián)鎖裝置的地方安裝了新的信號燈，用來控制列車的通行。由于信號燈必須相隔兩英里才能使列車有足夠的時間停下來，所以肯辛頓信號燈不得不改變位置。于是，信號燈被放在進(jìn)站前而非離開車站后的某個位置。這樣一來，有些人就很有可能會注意不到信號燈，這就為事故埋下了隱患。調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn)，沒有人審查過這一有著潛在問題的新設(shè)計。聯(lián)邦政府出錢讓一個組織負(fù)責(zé)改善鐵路的安全狀況，可有誰看到安全狀況得到改善了呢?
盡管如此，人們也很難相信一位經(jīng)驗豐富的火車司機(jī)會看不到信號燈。那么，到底發(fā)生了什么呢?不幸的是，能回答這個問題的3位馬鐵列車乘務(wù)員都死了。如今，調(diào)查人員只能以某種方式進(jìn)行推測。
對司機(jī)的調(diào)查
國家運輸安全局對這起撞車事故的調(diào)查已進(jìn)入第二周。調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)列車或鐵路信號系統(tǒng)失靈的任何證據(jù)?？梢钥隙?，列車的機(jī)械狀況以及對信號系統(tǒng)的操作并不是造成這次事故的因素之一。種種跡象表明，司機(jī)因某種原因未能對提醒他放慢速度并準(zhǔn)備停車的黃色信號做出反應(yīng)。一種解釋是天氣原因。事故發(fā)生在黃昏時分，當(dāng)時正是漫天風(fēng)雪。這很可能會模糊司機(jī)的視線，使他看不到信號。
調(diào)查人員與發(fā)生事故當(dāng)天正在這一地區(qū)開車的司機(jī)交談，司機(jī)們都說那天看到信號沒有任何困難。此外，信號燈的設(shè)計是在半英里外就能看到的，所以雨雪和大霧并不能阻擋視線。根據(jù)這些情況，調(diào)查人員排除了氣候造成事故的可能性。
接著，調(diào)查人員開始了解司機(jī)是否有過心力衰竭、疲勞、吸毒、酒精中毒或自殺行為。他們對這3位乘務(wù)員的尸體進(jìn)行了醫(yī)學(xué)檢查。這也是事故調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)程序。結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)吸毒或酒精中毒現(xiàn)象。
對心理因素做出判斷則比較困難。調(diào)查人員對所有可能影響到這3位乘務(wù)員工作的因素進(jìn)行了調(diào)查。他們查看了這3個人的工作簡歷，檢查了這3個人的試驗記錄，同時還審查了他們的健康評價結(jié)果。
這個乘務(wù)小組已經(jīng)有80多年的歷史了。這位43歲的火車司機(jī)自1970年以來一直在鐵路系統(tǒng)工作。最近一次的醫(yī)療報告表明，他的健康狀況及視力都很好。他的上司認(rèn)為他是一名稱職的司機(jī)。
調(diào)查人員訪問了那些幸免于難的乘客們也訪問了那些死去的乘務(wù)人員的家屬。另外，還訪問了在不倫瑞克站臺上目睹了這趟列車開出車站的人們。然后，國家運輸安全局將這些情況匯總在一起。有一個細(xì)節(jié)引起了調(diào)查人員的注意。幸存者說3名乘務(wù)員好幾次聚集在駕駛室里，這種情況十分少見。
通過與乘務(wù)員的配偶及同事交談，調(diào)查人員了解到，這些乘務(wù)員一直在關(guān)心一件事：即將簽訂的工會合同。這件事不僅對這3位乘務(wù)員很重要，而且對在這段鐵路線上工作的每個人都很重要。調(diào)查人員無法了解他們到底在談?wù)撔┦裁础Ｒ苍S他們在談?wù)摪羟虮荣?，談?wù)撎鞖猓部赡芩麄円恢痹谡務(wù)撨@份合同。
還有一條重要證據(jù)來自另一位司機(jī)。在馬鐵286次列車進(jìn)入肯辛頓站之前，曾與279次列車擦肩而過，當(dāng)時兩位司機(jī)通過無線電進(jìn)行了交談。當(dāng)調(diào)查人員詢問西行火車的司機(jī)時，他講述了談話的全部細(xì)節(jié)。286次列車的司機(jī)對他說，在加勒特公園站有一些小孩子在向火車拋雪球。他們就在路基附近，希望這位司機(jī)多加小心，不要撞到孩子。西行列車的司機(jī)則告訴他要在肯辛頓站停一下，因為有一個坐錯車的乘客。這是一條重要信息，因為肯辛頓不是一個固定的停車站，如果站臺上沒有人，你就可以不停車。在他們談話的時候，兩列火車通過了軌道上的探傷儀和傳感器。探傷儀是一種檢測車輪、剎車裝置等關(guān)鍵運動機(jī)件性能的儀器。它會將有關(guān)情況通過無線電發(fā)送給火車司機(jī)。
在兩位司機(jī)通話的同時，探傷儀也在播報它的探測結(jié)果，而且司機(jī)對話和探傷儀播報用的是同一個無線電波道。
“你已通過探傷儀檢查?！?br> “有幾個小孩在拋雪球……”
“一、三、八?！?br> “小孩在路基附近?！?br> “二號軌道沒有問題?！?br> “公園車站到了?！?br> 司機(jī)之間的談話被干擾得很厲害。而聽探傷儀的播報是很重要的。事實上，如果探傷儀發(fā)現(xiàn)問題嚴(yán)重的話，它甚至可以讓司機(jī)停車。另外，操作規(guī)則要求當(dāng)兩列火車擦肩而過時，司機(jī)需要對另一列車進(jìn)行目視檢查。
調(diào)查人員分析，匯車的時候，司機(jī)需要注意所有這些事情，既要告訴對方小孩的事，還得聽有關(guān)乘客的情況。而所有這些情況都發(fā)生在大約一分半鐘內(nèi)，這期間，列車大概行駛了一英里半的距離。而在這種情況下，很可能他就忽視了那個重要的信號，那個告訴他在到達(dá)喬治頓之后該如何操作的信號。操作規(guī)則還要求司機(jī)回答是否收到了發(fā)送信號。西行司機(jī)聽到馬鐵列車司機(jī)回答說收到了信號。
調(diào)查人員認(rèn)為西行司機(jī)聽到的是另一個司機(jī)所報告的情況，但是，由于在同一時間探傷儀也在播報，所以西行司機(jī)不知道他究竟說自己收到的是哪個信號。另外，馬鐵286次列車還需在肯辛頓站臨時停一下車。所以當(dāng)他說已收到信號時，并不意味著他已知道下一步該怎么做了。而這是他離開肯辛頓站后所必須采取的行動。
在發(fā)生了這一系列事情之后，司機(jī)必須要在離開肯辛頓站后回憶起那個黃色信號。離開肯辛頓站后，他需要按照位于自己身后的信號燈的指示操作列車，而且無論是在路邊或駕駛室里都沒有重發(fā)器。他必須靠腦子記住那個黃色信號。
列車在下午5時35分開出肯辛頓站后，立即將速度加到了每小時66英里。開出2英里后，司機(jī)緊急剎車。坐在頭節(jié)車廂里的乘客絕對想不到即將發(fā)生什么。
幾秒鐘后，兩列火車相撞。
車廂存在的隱患
事故發(fā)生數(shù)日后，尸體解剖結(jié)果出來了。11名遇難者中有8人是被大火燒死或被濃煙窒息而死的。國家運輸安全局想知道這8個人的悲劇究竟因何而起?兩列火車相撞時到底發(fā)生了什么?
美鐵列車司機(jī)說，當(dāng)意識到即將與馬鐵列車相撞時，他本想靠給列車提速來避免正面相撞。但為時已晚。雖然火車沒有正面相撞，但馬鐵列車的駕駛室直接撞在了美鐵機(jī)車露在外面的1500加侖油箱上。燃油噴進(jìn)了馬鐵列車被撕開的部位。緊接著，車箱內(nèi)部燃起了一個大火球。
調(diào)查人員向幸存者凱爾文了解到了后來發(fā)生的事。
“火車剛剛相撞時，外面還有一些亮光。但很快車廂里就充滿了濃煙，你根本看不到任何東西。如果你站起來，你會根本無法呼吸?！辈贿^幸好凱爾文發(fā)現(xiàn)了列車后部的亮光，他開始向那里爬去?！爱?dāng)我爬過一個座位的時候，我感到有個人伸出手來求救，于是我就抓住她的手，把她拉了出來?！眲P爾文拉出一個乘客，他們一起向燈光處爬行，那是事故發(fā)生時車廂斷裂所產(chǎn)生的一條縫。與此同時，瓊·巴爾和切斯特·錢斯勒等人正在拼命敲打玻璃和門，但他們就是找不到緊急出口的使用說明。
外面的人不知道怎樣才能進(jìn)入車廂，沒有任何標(biāo)志物。即使是專業(yè)救援小組也無法進(jìn)入車廂。蒙哥馬利縣消防局的救援人員想采取行動，可他們就是沒有辦法進(jìn)去。他們用過斧頭、大錘和液壓設(shè)備。他們動用了一切能找到的工具，但每樣工具效果都不好。
為什么里面的乘客不通過緊急出口出來?為什么外面的救援人員進(jìn)不去?調(diào)查人員察看了馬鐵列車的殘骸。
安全局在調(diào)查乘客所使用的設(shè)備時，發(fā)現(xiàn)了一些令人十分不安的事情：“在訪問那些試圖從車箱逃離的人們時，我們很快意識到緊急出口存在著重大問題?！闭缧掖嬲邤⑹龅哪菢樱骸皼]有任何標(biāo)志物告訴我們該往哪里逃，我們完全不知道緊急出口窗戶或緊急出口門在哪里?！?br> 當(dāng)馬鐵列車出軌時，乘客車箱失去了由發(fā)動機(jī)提供的電能?？墒前闯Ｒ?guī)，火車發(fā)生意外時，位于車箱下的電池應(yīng)該提供緊急照明。要知道，當(dāng)車箱出軌之后，電池總是最先可能被鐵軌撞擊的部位。而它們被撞毀之后，車箱也就沒有了緊急情況下的照明電源。車門也是以電能做動力的。車門沒有電源后，就變成了一扇機(jī)械操縱的門。
幸存者曾在黑暗中摸索著想把門打開。人工操縱門的惟一辦法就是找到車箱內(nèi)部的應(yīng)急嵌板。如果你沒有一枚5分硬幣來轉(zhuǎn)動螺旋打開嵌板，你就無法打開大門。
車門外面還應(yīng)該有一個應(yīng)急手柄。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)這些手柄被安置在了車箱下面一個沒有任何標(biāo)志的蓋子下面，距車門有8英尺遠(yuǎn)。更糟的是，頭節(jié)車箱的應(yīng)急手柄已丟失，因此不可能從外面把門打開。進(jìn)一步的調(diào)查表明，這件事已在馬鐵列車最后一次進(jìn)行檢修時做了記錄，但卻沒有安裝新的把手。他們在沒有安裝新手柄的情況下就把車箱開了出去。
據(jù)幸存者反映，應(yīng)急窗也無法打開。調(diào)查人員的試驗證明，雖然窗上的標(biāo)志表明紅色手柄能夠打開應(yīng)急窗，但實際上拉動紅色手柄根本無法打開應(yīng)急窗。用來潤滑應(yīng)急窗的潤滑劑因時間過長而發(fā)硬，窗戶已被封死。救援人員企圖通過窗戶進(jìn)入列車的努力失敗了。
政府方面要求車窗必須是防彈的，以保護(hù)乘客免遭飛行碎片的襲擊。不過，即使門窗能夠正常使用，馬鐵列車。上也沒有幾個標(biāo)明緊急出口和說明使用方法的標(biāo)識物。調(diào)查人員確認(rèn)：“標(biāo)記牌非常小，而且又是在車箱里面的陰暗處，所以你根本不可能看清它寫的是什么?！?br> 安全局對車箱里座椅之類的易燃品進(jìn)行了火檢。有關(guān)方面要求這些物品必須具有極強(qiáng)的耐火性和極低的煙霧傳導(dǎo)性。但檢測結(jié)果表明，除了頂板之外，所有材料都不合格，它們對大火起了助燃作用。
安全局的檢測結(jié)果令人震驚：
無應(yīng)急照明；
無法打開內(nèi)部應(yīng)急門；
無法從外部打開應(yīng)急門；
窗戶被封死；
標(biāo)記難以辨認(rèn)；
易燃材料。
馬鐵286次列車成了一個滾動著的危險建筑。
當(dāng)車禍發(fā)生時，如果列車上的應(yīng)急裝置都能到位的話，肯定會有更多的乘客幸免于難。
車禍發(fā)生一個月后，在調(diào)查結(jié)果還沒有最后出來之前，國家運輸安全局已就列車緊急出口問題下發(fā)了一份建議書。因為，其它公交鐵路也在使用與馬鐵列車相同類型的車箱。
安全局還發(fā)現(xiàn)馬鐵公司和CSX公司都缺乏對付這類重大事故的應(yīng)急措施。蒙哥馬利縣消防局也缺乏應(yīng)對鐵路事故的常規(guī)程序。另外，由于馬鐵公司、CSX公司和緊急救援人員之間缺乏協(xié)調(diào)，救援行動也顯得十分混亂。
1997年7月3日，在經(jīng)過17個月的調(diào)查之后，國家運輸安全局公布了其調(diào)查結(jié)果：
2月16日星期五下午5時30分剛過，馬鐵286次列車載著20名乘客向東前往尤寧站。司機(jī)及其助理都在列車前部的駕駛室里。列車員和17名職業(yè)訓(xùn)練團(tuán)校的學(xué)生也在頭節(jié)車箱里。
5時34分，這趟列車與一輛西行的馬鐵列車擦肩而過，司機(jī)用無線電提醒西行列車司機(jī)路基邊有小孩子拋雪球；而那位司機(jī)則告訴286次列車司機(jī)要在肯辛頓站做一次臨時停車。
兩位司機(jī)交談過程中，列車通過了探傷儀，然后探傷儀在同一頻道上進(jìn)行播報。
就在這時，列車通過了提醒司機(jī)減速的黃色信號燈。
接著，這輛列車在肯辛頓站臨時停車。
出站后，列車很快加速到每小時66英里。
行駛2英里后，司機(jī)看到了紅色信號和前方的美鐵列車。
他拉動緊急剎車裝置，但為時已晚。
第一節(jié)車箱撞在美鐵列車頭節(jié)車箱外露的油箱上。柴油噴灑進(jìn)了裂開的馬鐵車箱里。
國家運輸安全局的結(jié)論是事故是因乘務(wù)員的工作失誤造成的。由于注意力過于分散，他沒有按照信號燈的指示行事。
對于這一調(diào)查結(jié)果，國家運輸安全局負(fù)責(zé)人埃德·多布蘭斯基表示“你很難相信這位長年累月，日復(fù)一日都在從事這項工作的老司機(jī)竟然會犯如此嚴(yán)重的錯誤。不過，在你的日?；顒又校阋渤３l(fā)生一些讓你感到無法解釋的事情。盡管我們根據(jù)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的種種證據(jù)推斷說這很可能就是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，但真正的情況是怎樣的，我們恐怕永遠(yuǎn)也無法了解，我們只能根據(jù)調(diào)查結(jié)果做出自己的判斷?！?br> 盡管國家運輸安全局已經(jīng)盡了最大努力想了解事故發(fā)生當(dāng)天的每個活動細(xì)節(jié)，但他們?nèi)匀徊豢赡艽_切地知道究竟發(fā)生了什么，部分原因是列車上沒有安置錄音裝置。要知道，在對飛機(jī)失事的調(diào)查中，駕駛艙里的錄音設(shè)備起著至關(guān)重要的作用。同時，馬鐵286次列車也缺少一個提醒司機(jī)已通過黃色信號燈的設(shè)備。具有諷刺意味的是，這項技術(shù)在80年前就有了。
在20世紀(jì)20年代的火車旅行黃金時期，列車內(nèi)開始裝配提示司機(jī)注意路邊信號燈指示的信號系統(tǒng)。另外，如果司機(jī)沒有按照信號指示辦事，火車自動控制系統(tǒng)會讓火車自動停下來或放慢速度。1947年，每輛高速列車都使用了這一技術(shù)。
到了20世紀(jì)60年代，鐵路系統(tǒng)開始走下坡路。由于維持這些安全系統(tǒng)的花費太大，鐵路局決定將它們撤掉。1996年，僅有6％的列車裝有自動控制系統(tǒng)。更具有諷刺意味的是，事故發(fā)生時，馬鐵286次列車的駕駛室里是裝有信號設(shè)備的，只是它所行駛的CSX軌道無法支持這一裝置。
在客車運行歷史中，如此重大的事故十分罕見。
國家運輸安全局幸存系統(tǒng)小組成員詹姆斯·吉爾德再次建議“聯(lián)邦政府應(yīng)當(dāng)采取強(qiáng)有力的措施，鐵路工業(yè)也必須采取一些有效的措施來落實運輸安全局所提出的那些建議。只有這樣，此類事件才有可能避免再度發(fā)生?！?br> 讓人欣慰的是，國家運輸安全局已提了多年的安全建議終于開始實施了。安全局的這些建議促使聯(lián)邦政府制定出了新的乘客設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)，這些標(biāo)準(zhǔn)在鐵路歷史上是前所未有的。如今，馬鐵公司與全國各地的鐵路公司一樣，已對自己的列車做出了許多改進(jìn)。車箱內(nèi)外都有醒目的應(yīng)急標(biāo)記，座背里還有相關(guān)的使用說明書。此外，消防局也開始實施各種訓(xùn)練，以便對鐵路系統(tǒng)發(fā)生的災(zāi)難迅速做出反應(yīng)。
這起事故為我們帶來的好處之一是，鐵路系統(tǒng)的管理方式和消防人員的訓(xùn)練方法都發(fā)生了改變。他們編制了訓(xùn)練手冊，錄制了相關(guān)的節(jié)目，并定期舉行救援演練。事故發(fā)生不久，馬鐵公司對火車離開肯辛頓站的速度進(jìn)行了限制。司機(jī)在看到喬治敦聯(lián)軌站的信號燈之前，最高時速不能超過30英里。而肯辛頓的警告信號燈仍在站前半英里處。
時間：1996年2月16日
地點：馬里蘭州銀泉
調(diào)查單位：美國國家運輸安全局
1996年2月16日，美國某電視臺播報了這樣一則消息：“最新消息，兩列客車在上下班高峰時間在馬里蘭州銀泉外面相撞起火。消防隊員目前正在救火。乘客被困在了里面，國家運輸安全局的調(diào)查人員已經(jīng)趕到了現(xiàn)場……”
兩列火車相撞起火，是由于風(fēng)向改變?操縱儀出現(xiàn)故障?還是恐怖份子襲擊?
火車相撞爆炸
1996年2月16日，切斯特·錢斯勒正在他所居住的八層樓上憑窗遠(yuǎn)眺?！拔业暮蟠皩χ奋墸铱吹接幸涣谢疖囅氤搅硪涣谢疖?，但沒有超過去，結(jié)果兩列火車撞在丁—起?！?br> 幾分鐘內(nèi)，電話如潮水般打到蒙哥馬利縣消防局調(diào)度室。
“是貨車還是客車?”
“好像是一輛美鐵列車?！?br> “你是說已經(jīng)著火了?”
“是的?！?br> “我們馬上趕到?！?br> 蒙哥馬利縣消防局立即派出消防隊迅速趕往現(xiàn)場。
瓊·巴爾下班回家的路上看到了火車爆炸“我看見一個巨大的火球，火球升到了樹頂上。我從未在電視以外的現(xiàn)實生活中見過這么大的火球?！笔苓^緊急醫(yī)療救護(hù)訓(xùn)練的瓊將車停在路邊前往救助。她看到上方有一輛悶燒的美鐵機(jī)車，于是就穿過一片林地和斜坡來到路基邊?！拔也粩嗦牭絹碜悦黎F列車后方的喊叫聲。接著我看到在美鐵列車后面的馬鐵列車，這時我意識到這兩列火車撞在了一起，喊叫聲來自馬鐵列車。”瓊爬到兩列火車之間，這時她意識到尖叫聲來自困在一節(jié)正在燃燒的馬鐵列車車箱內(nèi)的乘客?！拔铱吹饺藗冇檬终剖箘徘么蛑皯?，想把窗戶打開，他們發(fā)瘋一般地想出來。我想進(jìn)去，想打碎玻璃，打開門，但有一層玻璃死死擋在了我與被困乘客之間?！?br> 這時，切斯特·錢斯勒也從公寓里跑了出來。他在火車邊看到從馬鐵列車?yán)锍鰜砹艘恍┥倌辍！爱?dāng)我看到這些孩子后，我意識到還有一些孩子在里面，我感到很震驚，我想我必須做點什么。我看到一位婦女在拼命呼喊，但我卻不知道該怎樣把她救出來，火車玻璃怎么也打不碎。就這樣，我眼睜睜看著一個人在我面前死去。”
在切斯特和瓊奮力搶救被困乘客的同時，第一支消防隊從蒙哥馬利縣趕到了現(xiàn)場。蒙哥馬利縣消防局的詹姆斯·拉梅上尉立即爬上路堤對整個情況進(jìn)行評估。
“我在路基上遇到一位警察，他說在火車的另一端聽到許多人在喊叫。我來到最后一節(jié)車箱，但里面什么也看不見，到處都是火焰?！?br> “我們使用現(xiàn)場一切可能找到的工具，拼命想從外面打碎玻璃或打開門。我看到一位消防隊員操起一把斧頭3次砸向一扇玻璃，可結(jié)果玻璃只裂開了一條縫，出現(xiàn)了一道凹痕?！?br> “后來喊叫聲越來越少，里面逐漸平靜了下來。我看到車廂里的人不再去拼命打開門窗。他們安靜了下來，我想是濃煙吞噬了他們?！?br> “這件事的確令人很難過，因為你明明知道里面有人，卻無法把他們救出來?！?br> 消息很快傳到離出事現(xiàn)場只有幾英里遠(yuǎn)的國家運輸安全局總部。幾分鐘后，他們就派出了行動小組。當(dāng)時，天寒地凍，在道路被封閉的情況下要帶著大量救火設(shè)備抵達(dá)現(xiàn)場是相當(dāng)困難的。一個小時后，行動小組抵達(dá)出事現(xiàn)場。從兩列火車?yán)飺尵瘸鰜淼膸资軅丝捅凰屯浇粭澒⒔邮芘R時醫(yī)治。一小時后，大火被撲火，消防隊員開始尋找遇難者。
夜幕降臨后，這場悲劇真正拉開了序幕。消防隊員在馬鐵火車的餐車?yán)镎业?1具尸體，3人為列車員，8人被證實是回家度周末的弗吉尼亞少年。負(fù)責(zé)這起事故的指揮官說，他30年來從未見過這樣慘烈的景象。在這起特殊的事件中，一共發(fā)生了兩場大火，傷亡十分慘重，有11人死亡，40多人受傷。
進(jìn)入調(diào)查程序
國家運輸安全局通過那些變形燒焦的金屬調(diào)查事故原因。
他們首先需要找回被稱為事件紀(jì)錄器的裝置。它就像飛機(jī)上的黑匣子，能夠記錄下事故發(fā)生前幾分鐘火車的情況。盡管兩列火車的主發(fā)動機(jī)嚴(yán)重受損，但紀(jì)錄器還是完整無損地被送到了國家運輸安全局。
為了能了解到更多的情況，調(diào)查人員開始繪制這段軌道的地圖，并記錄下他們所觀察到的一切。美鐵列車的火車頭和6節(jié)車箱出軌，幸好車箱內(nèi)沒有乘客。盡管主發(fā)動機(jī)著火了，但美鐵列車的乘務(wù)員都幸存了下來。馬鐵列車很不幸，三節(jié)車廂和火車頭全部出軌。第一節(jié)乘客車廂燃起了熊熊大火。
國家運輸安全局人體機(jī)能測驗小組的布魯斯·馬格拉德利說“很快我們就注意到了一件事，就是兩列火車相撞時的切變動作，它表明當(dāng)時一列火車正從一條軌道轉(zhuǎn)向另一條軌道?！?br> 發(fā)生事故的這段鐵路以喬治敦聯(lián)軌站聯(lián)鎖裝置而知名。聯(lián)鎖裝置能夠讓列車從一條軌道轉(zhuǎn)換到另一條軌道上去。顯然，這兩列火車是不應(yīng)該撞在一起的。這說明肯定發(fā)生了什么事，使得一列火車到了一個它不應(yīng)該去的位置上。兩列火車在同—條軌道上迎面對開很正常，因為它們的行動會嚴(yán)格受到信號燈的控制。關(guān)鍵要確定列車是否得到了通過信號。美鐵列車得到了通過交叉點的信號，司機(jī)不會看不到位于馬鐵列車前的信號。國家運輸安全局信號組的帕特·沙利文說：“我走到信號燈處，發(fā)現(xiàn)蜀鐵列車應(yīng)該收到的是紅色信號?！辈恍业氖牵捎隈R鐵列車的乘務(wù)員全部遇難，各種疑問只能由國家運輸安全局的專家來解答了。馬鐵列車為什么在該停下來的時候沒有停下來呢?
銀泉發(fā)生撞車事件的第二天上午，國家運輸安全局開始進(jìn)入調(diào)查程序。
首先，工作人員會了解每一個細(xì)節(jié)?！M人負(fù)責(zé)檢查殘骸，尋找機(jī)械故障；另一組人審查火車的歷史記錄。
美鐵29次列車在事故發(fā)生前13分鐘，也就是下午5時25分的時候，載著164名乘客和18個列車員由華盛頓的尤寧站開往芝加哥。這列掛有2個機(jī)車和15節(jié)車廂的火車向西行駛在CSX鐵路公司所擁有的鐵路線上。
在這之前，馬鐵列車由馬里蘭州的不倫瑞克開往尤寧站。馬鐵列車從郊區(qū)運送人員到華盛頓市商業(yè)區(qū)。它和美鐵一樣使用CSX公司的鐵路線。這輛編號為286次的馬鐵列車在2號軌道上向東行駛。它在肯辛頓停了一下。車上有20名乘客以及一個由3人構(gòu)成的列車乘務(wù)組。這輛馬鐵列車的三節(jié)乘客車廂由機(jī)車從后面推動?；疖囁緳C(jī)在頭節(jié)乘客車廂的控制室開車。
從肯辛頓站開出不久，馬鐵列車就接近了喬治敦聯(lián)軌站的聯(lián)鎖裝置。當(dāng)時美鐵列車剛剛開始轉(zhuǎn)軌，而馬鐵列車前面的客車車箱猛地撞到了美鐵頭節(jié)機(jī)車的一側(cè)。國家運輸安全局的人需要弄清楚為何兩列火車會在軌道上相撞。
為了查明原因，調(diào)查人員來到700英里外的CSX公司調(diào)度中心。他們找到運行主任、列車總調(diào)度、值班調(diào)度，仔細(xì)詢問當(dāng)時是如何調(diào)度列車的，是如何與列車聯(lián)絡(luò)的，當(dāng)時接到了什么信息。通過訪談和檢查火車運行日記，調(diào)查人員詳細(xì)了解了那天晚上的情況。
當(dāng)美鐵列車在一號軌道上離開尤寧站時，前方出現(xiàn)了一輛貨車，停在鐵軌上，于是調(diào)度員把它轉(zhuǎn)到二號軌道上。調(diào)度員想在喬治敦聯(lián)軌站讓它回到原來的軌道上去，于是就向它發(fā)送了改軌信號。此時，馬鐵列車得到了兩種信號，一個是在喬治頓聯(lián)軌站的紅色信號，另一個是在幾英里外提醒司機(jī)放慢速度的黃色信號。這個信號燈位于肯辛頓站前四分之一英里處的地方。所有記錄都證明當(dāng)時的信號的確是黃色的。
與此同時，另一個調(diào)查小組將事故記錄器帶回到了華盛頓的國家運輸安全局。記錄器會跟蹤記錄發(fā)動機(jī)的控制設(shè)置，并將其出事前最后幾小時的數(shù)據(jù)記錄在磁帶上。事故記錄器能夠簡單地告訴你列車什么時候剎車了，是否是急剎車，節(jié)氣閥的位置在哪兒，信號燈是否亮過，汽笛是否響過以及列車的速度等。
記錄器內(nèi)的數(shù)據(jù)顯示，馬鐵列車離開肯辛頓站后，司機(jī)未能按信號燈的指示減速，反而加速到每小時66英里。記錄器內(nèi)的數(shù)據(jù)還顯示，就在到達(dá)喬治敦聯(lián)軌站前二英里處，司機(jī)啟動了緊急剎車。11秒后，司機(jī)突然將控制桿拉到倒車檔，試圖通過這種方式來避免撞車。
列車有兩組制動裝置，一組用于減慢車輪速度，一組用于減慢發(fā)動機(jī)的轉(zhuǎn)速。紀(jì)錄器顯示，列車當(dāng)時啟動了反推裝置。要知道，列車在快速行駛過程中只要有一個短的反射脈沖或尖鋒信號，電動剎車裝置就會出現(xiàn)故障。結(jié)果表明，使用反推裝置使得電動剎車系統(tǒng)失靈了。調(diào)查結(jié)果還表明，即使剎車裝置有效，馬鐵列車仍無法及時停下來。
馬鐵列車的司機(jī)是何時看到紅色信號燈的?調(diào)查人員對此進(jìn)行了視距測試。他們想知道在那天的那段時間，司機(jī)是在哪一點開始看到喬治敦聯(lián)邦站的紅色信號的。
視距測試表明，司機(jī)是在看到紅色信號和迎面開來的火車時采取緊急剎車的。目擊者證實了這一點。也就是說，離開肯辛頓后，馬鐵列車的司機(jī)將車速加到了每小時66英里，可就在這時，他看到了位于喬治敦聯(lián)軌站的紅色信號燈，但他已經(jīng)沒有足夠的時間把車停下來了。這表明，本應(yīng)讓他減速的黃色信號燈因某些原因沒有起作用。也不知道是信號燈沒有正常顯示呢，還是他沒有按指示行事。
調(diào)查人員開始檢測肯辛頓信號燈以及與事故有關(guān)的其它信號燈。調(diào)查人員查看了信號燈柜，他們查看了最后的檢查日期，是否有燒毀的燈泡、用舊的電池和故障線。他們進(jìn)行了多項試驗，結(jié)果沒發(fā)現(xiàn)任何問題。檢查完單個裝置后，他們又開始檢查整個系統(tǒng)，他們模擬火車在不同路線上的運行情況，尤其是那些復(fù)雜的路線。他們想知道是否還有別的因素能夠影響信號系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)。測試結(jié)果表明，信號系統(tǒng)并沒有出現(xiàn)任何故障，當(dāng)時黃色信號肯定是打出來了。
接著，調(diào)查人員又發(fā)現(xiàn)了一個重要細(xì)節(jié)：幾年前，黃色信號燈曾經(jīng)被人移動過。1993年，聯(lián)邦政府同意CSX公司增加鐵路線的容量。于是公司增加了聯(lián)鎖裝置的數(shù)量，以便列車能夠在兩條軌道上雙向交行。與此同時，他們還在聯(lián)鎖裝置的地方安裝了新的信號燈，用來控制列車的通行。由于信號燈必須相隔兩英里才能使列車有足夠的時間停下來，所以肯辛頓信號燈不得不改變位置。于是，信號燈被放在進(jìn)站前而非離開車站后的某個位置。這樣一來，有些人就很有可能會注意不到信號燈，這就為事故埋下了隱患。調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn)，沒有人審查過這一有著潛在問題的新設(shè)計。聯(lián)邦政府出錢讓一個組織負(fù)責(zé)改善鐵路的安全狀況，可有誰看到安全狀況得到改善了呢?
盡管如此，人們也很難相信一位經(jīng)驗豐富的火車司機(jī)會看不到信號燈。那么，到底發(fā)生了什么呢?不幸的是，能回答這個問題的3位馬鐵列車乘務(wù)員都死了。如今，調(diào)查人員只能以某種方式進(jìn)行推測。
對司機(jī)的調(diào)查
國家運輸安全局對這起撞車事故的調(diào)查已進(jìn)入第二周。調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)列車或鐵路信號系統(tǒng)失靈的任何證據(jù)?？梢钥隙?，列車的機(jī)械狀況以及對信號系統(tǒng)的操作并不是造成這次事故的因素之一。種種跡象表明，司機(jī)因某種原因未能對提醒他放慢速度并準(zhǔn)備停車的黃色信號做出反應(yīng)。一種解釋是天氣原因。事故發(fā)生在黃昏時分，當(dāng)時正是漫天風(fēng)雪。這很可能會模糊司機(jī)的視線，使他看不到信號。
調(diào)查人員與發(fā)生事故當(dāng)天正在這一地區(qū)開車的司機(jī)交談，司機(jī)們都說那天看到信號沒有任何困難。此外，信號燈的設(shè)計是在半英里外就能看到的，所以雨雪和大霧并不能阻擋視線。根據(jù)這些情況，調(diào)查人員排除了氣候造成事故的可能性。
接著，調(diào)查人員開始了解司機(jī)是否有過心力衰竭、疲勞、吸毒、酒精中毒或自殺行為。他們對這3位乘務(wù)員的尸體進(jìn)行了醫(yī)學(xué)檢查。這也是事故調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)程序。結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)吸毒或酒精中毒現(xiàn)象。
對心理因素做出判斷則比較困難。調(diào)查人員對所有可能影響到這3位乘務(wù)員工作的因素進(jìn)行了調(diào)查。他們查看了這3個人的工作簡歷，檢查了這3個人的試驗記錄，同時還審查了他們的健康評價結(jié)果。
這個乘務(wù)小組已經(jīng)有80多年的歷史了。這位43歲的火車司機(jī)自1970年以來一直在鐵路系統(tǒng)工作。最近一次的醫(yī)療報告表明，他的健康狀況及視力都很好。他的上司認(rèn)為他是一名稱職的司機(jī)。
調(diào)查人員訪問了那些幸免于難的乘客們也訪問了那些死去的乘務(wù)人員的家屬。另外，還訪問了在不倫瑞克站臺上目睹了這趟列車開出車站的人們。然后，國家運輸安全局將這些情況匯總在一起。有一個細(xì)節(jié)引起了調(diào)查人員的注意。幸存者說3名乘務(wù)員好幾次聚集在駕駛室里，這種情況十分少見。
通過與乘務(wù)員的配偶及同事交談，調(diào)查人員了解到，這些乘務(wù)員一直在關(guān)心一件事：即將簽訂的工會合同。這件事不僅對這3位乘務(wù)員很重要，而且對在這段鐵路線上工作的每個人都很重要。調(diào)查人員無法了解他們到底在談?wù)撔┦裁础Ｒ苍S他們在談?wù)摪羟虮荣?，談?wù)撎鞖猓部赡芩麄円恢痹谡務(wù)撨@份合同。
還有一條重要證據(jù)來自另一位司機(jī)。在馬鐵286次列車進(jìn)入肯辛頓站之前，曾與279次列車擦肩而過，當(dāng)時兩位司機(jī)通過無線電進(jìn)行了交談。當(dāng)調(diào)查人員詢問西行火車的司機(jī)時，他講述了談話的全部細(xì)節(jié)。286次列車的司機(jī)對他說，在加勒特公園站有一些小孩子在向火車拋雪球。他們就在路基附近，希望這位司機(jī)多加小心，不要撞到孩子。西行列車的司機(jī)則告訴他要在肯辛頓站停一下，因為有一個坐錯車的乘客。這是一條重要信息，因為肯辛頓不是一個固定的停車站，如果站臺上沒有人，你就可以不停車。在他們談話的時候，兩列火車通過了軌道上的探傷儀和傳感器。探傷儀是一種檢測車輪、剎車裝置等關(guān)鍵運動機(jī)件性能的儀器。它會將有關(guān)情況通過無線電發(fā)送給火車司機(jī)。
在兩位司機(jī)通話的同時，探傷儀也在播報它的探測結(jié)果，而且司機(jī)對話和探傷儀播報用的是同一個無線電波道。
“你已通過探傷儀檢查?！?br> “有幾個小孩在拋雪球……”
“一、三、八?！?br> “小孩在路基附近?！?br> “二號軌道沒有問題?！?br> “公園車站到了?！?br> 司機(jī)之間的談話被干擾得很厲害。而聽探傷儀的播報是很重要的。事實上，如果探傷儀發(fā)現(xiàn)問題嚴(yán)重的話，它甚至可以讓司機(jī)停車。另外，操作規(guī)則要求當(dāng)兩列火車擦肩而過時，司機(jī)需要對另一列車進(jìn)行目視檢查。
調(diào)查人員分析，匯車的時候，司機(jī)需要注意所有這些事情，既要告訴對方小孩的事，還得聽有關(guān)乘客的情況。而所有這些情況都發(fā)生在大約一分半鐘內(nèi)，這期間，列車大概行駛了一英里半的距離。而在這種情況下，很可能他就忽視了那個重要的信號，那個告訴他在到達(dá)喬治頓之后該如何操作的信號。操作規(guī)則還要求司機(jī)回答是否收到了發(fā)送信號。西行司機(jī)聽到馬鐵列車司機(jī)回答說收到了信號。
調(diào)查人員認(rèn)為西行司機(jī)聽到的是另一個司機(jī)所報告的情況，但是，由于在同一時間探傷儀也在播報，所以西行司機(jī)不知道他究竟說自己收到的是哪個信號。另外，馬鐵286次列車還需在肯辛頓站臨時停一下車。所以當(dāng)他說已收到信號時，并不意味著他已知道下一步該怎么做了。而這是他離開肯辛頓站后所必須采取的行動。
在發(fā)生了這一系列事情之后，司機(jī)必須要在離開肯辛頓站后回憶起那個黃色信號。離開肯辛頓站后，他需要按照位于自己身后的信號燈的指示操作列車，而且無論是在路邊或駕駛室里都沒有重發(fā)器。他必須靠腦子記住那個黃色信號。
列車在下午5時35分開出肯辛頓站后，立即將速度加到了每小時66英里。開出2英里后，司機(jī)緊急剎車。坐在頭節(jié)車廂里的乘客絕對想不到即將發(fā)生什么。
幾秒鐘后，兩列火車相撞。
車廂存在的隱患
事故發(fā)生數(shù)日后，尸體解剖結(jié)果出來了。11名遇難者中有8人是被大火燒死或被濃煙窒息而死的。國家運輸安全局想知道這8個人的悲劇究竟因何而起?兩列火車相撞時到底發(fā)生了什么?
美鐵列車司機(jī)說，當(dāng)意識到即將與馬鐵列車相撞時，他本想靠給列車提速來避免正面相撞。但為時已晚。雖然火車沒有正面相撞，但馬鐵列車的駕駛室直接撞在了美鐵機(jī)車露在外面的1500加侖油箱上。燃油噴進(jìn)了馬鐵列車被撕開的部位。緊接著，車箱內(nèi)部燃起了一個大火球。
調(diào)查人員向幸存者凱爾文了解到了后來發(fā)生的事。
“火車剛剛相撞時，外面還有一些亮光。但很快車廂里就充滿了濃煙，你根本看不到任何東西。如果你站起來，你會根本無法呼吸?！辈贿^幸好凱爾文發(fā)現(xiàn)了列車后部的亮光，他開始向那里爬去?！爱?dāng)我爬過一個座位的時候，我感到有個人伸出手來求救，于是我就抓住她的手，把她拉了出來?！眲P爾文拉出一個乘客，他們一起向燈光處爬行，那是事故發(fā)生時車廂斷裂所產(chǎn)生的一條縫。與此同時，瓊·巴爾和切斯特·錢斯勒等人正在拼命敲打玻璃和門，但他們就是找不到緊急出口的使用說明。
外面的人不知道怎樣才能進(jìn)入車廂，沒有任何標(biāo)志物。即使是專業(yè)救援小組也無法進(jìn)入車廂。蒙哥馬利縣消防局的救援人員想采取行動，可他們就是沒有辦法進(jìn)去。他們用過斧頭、大錘和液壓設(shè)備。他們動用了一切能找到的工具，但每樣工具效果都不好。
為什么里面的乘客不通過緊急出口出來?為什么外面的救援人員進(jìn)不去?調(diào)查人員察看了馬鐵列車的殘骸。
安全局在調(diào)查乘客所使用的設(shè)備時，發(fā)現(xiàn)了一些令人十分不安的事情：“在訪問那些試圖從車箱逃離的人們時，我們很快意識到緊急出口存在著重大問題?！闭缧掖嬲邤⑹龅哪菢樱骸皼]有任何標(biāo)志物告訴我們該往哪里逃，我們完全不知道緊急出口窗戶或緊急出口門在哪里?！?br> 當(dāng)馬鐵列車出軌時，乘客車箱失去了由發(fā)動機(jī)提供的電能?？墒前闯Ｒ?guī)，火車發(fā)生意外時，位于車箱下的電池應(yīng)該提供緊急照明。要知道，當(dāng)車箱出軌之后，電池總是最先可能被鐵軌撞擊的部位。而它們被撞毀之后，車箱也就沒有了緊急情況下的照明電源。車門也是以電能做動力的。車門沒有電源后，就變成了一扇機(jī)械操縱的門。
幸存者曾在黑暗中摸索著想把門打開。人工操縱門的惟一辦法就是找到車箱內(nèi)部的應(yīng)急嵌板。如果你沒有一枚5分硬幣來轉(zhuǎn)動螺旋打開嵌板，你就無法打開大門。
車門外面還應(yīng)該有一個應(yīng)急手柄。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)這些手柄被安置在了車箱下面一個沒有任何標(biāo)志的蓋子下面，距車門有8英尺遠(yuǎn)。更糟的是，頭節(jié)車箱的應(yīng)急手柄已丟失，因此不可能從外面把門打開。進(jìn)一步的調(diào)查表明，這件事已在馬鐵列車最后一次進(jìn)行檢修時做了記錄，但卻沒有安裝新的把手。他們在沒有安裝新手柄的情況下就把車箱開了出去。
據(jù)幸存者反映，應(yīng)急窗也無法打開。調(diào)查人員的試驗證明，雖然窗上的標(biāo)志表明紅色手柄能夠打開應(yīng)急窗，但實際上拉動紅色手柄根本無法打開應(yīng)急窗。用來潤滑應(yīng)急窗的潤滑劑因時間過長而發(fā)硬，窗戶已被封死。救援人員企圖通過窗戶進(jìn)入列車的努力失敗了。
政府方面要求車窗必須是防彈的，以保護(hù)乘客免遭飛行碎片的襲擊。不過，即使門窗能夠正常使用，馬鐵列車。上也沒有幾個標(biāo)明緊急出口和說明使用方法的標(biāo)識物。調(diào)查人員確認(rèn)：“標(biāo)記牌非常小，而且又是在車箱里面的陰暗處，所以你根本不可能看清它寫的是什么?！?br> 安全局對車箱里座椅之類的易燃品進(jìn)行了火檢。有關(guān)方面要求這些物品必須具有極強(qiáng)的耐火性和極低的煙霧傳導(dǎo)性。但檢測結(jié)果表明，除了頂板之外，所有材料都不合格，它們對大火起了助燃作用。
安全局的檢測結(jié)果令人震驚：
無應(yīng)急照明；
無法打開內(nèi)部應(yīng)急門；
無法從外部打開應(yīng)急門；
窗戶被封死；
標(biāo)記難以辨認(rèn)；
易燃材料。
馬鐵286次列車成了一個滾動著的危險建筑。
當(dāng)車禍發(fā)生時，如果列車上的應(yīng)急裝置都能到位的話，肯定會有更多的乘客幸免于難。
車禍發(fā)生一個月后，在調(diào)查結(jié)果還沒有最后出來之前，國家運輸安全局已就列車緊急出口問題下發(fā)了一份建議書。因為，其它公交鐵路也在使用與馬鐵列車相同類型的車箱。
安全局還發(fā)現(xiàn)馬鐵公司和CSX公司都缺乏對付這類重大事故的應(yīng)急措施。蒙哥馬利縣消防局也缺乏應(yīng)對鐵路事故的常規(guī)程序。另外，由于馬鐵公司、CSX公司和緊急救援人員之間缺乏協(xié)調(diào)，救援行動也顯得十分混亂。
1997年7月3日，在經(jīng)過17個月的調(diào)查之后，國家運輸安全局公布了其調(diào)查結(jié)果：
2月16日星期五下午5時30分剛過，馬鐵286次列車載著20名乘客向東前往尤寧站。司機(jī)及其助理都在列車前部的駕駛室里。列車員和17名職業(yè)訓(xùn)練團(tuán)校的學(xué)生也在頭節(jié)車箱里。
5時34分，這趟列車與一輛西行的馬鐵列車擦肩而過，司機(jī)用無線電提醒西行列車司機(jī)路基邊有小孩子拋雪球；而那位司機(jī)則告訴286次列車司機(jī)要在肯辛頓站做一次臨時停車。
兩位司機(jī)交談過程中，列車通過了探傷儀，然后探傷儀在同一頻道上進(jìn)行播報。
就在這時，列車通過了提醒司機(jī)減速的黃色信號燈。
接著，這輛列車在肯辛頓站臨時停車。
出站后，列車很快加速到每小時66英里。
行駛2英里后，司機(jī)看到了紅色信號和前方的美鐵列車。
他拉動緊急剎車裝置，但為時已晚。
第一節(jié)車箱撞在美鐵列車頭節(jié)車箱外露的油箱上。柴油噴灑進(jìn)了裂開的馬鐵車箱里。
國家運輸安全局的結(jié)論是事故是因乘務(wù)員的工作失誤造成的。由于注意力過于分散，他沒有按照信號燈的指示行事。
對于這一調(diào)查結(jié)果，國家運輸安全局負(fù)責(zé)人埃德·多布蘭斯基表示“你很難相信這位長年累月，日復(fù)一日都在從事這項工作的老司機(jī)竟然會犯如此嚴(yán)重的錯誤。不過，在你的日?；顒又校阋渤３l(fā)生一些讓你感到無法解釋的事情。盡管我們根據(jù)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的種種證據(jù)推斷說這很可能就是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，但真正的情況是怎樣的，我們恐怕永遠(yuǎn)也無法了解，我們只能根據(jù)調(diào)查結(jié)果做出自己的判斷?！?br> 盡管國家運輸安全局已經(jīng)盡了最大努力想了解事故發(fā)生當(dāng)天的每個活動細(xì)節(jié)，但他們?nèi)匀徊豢赡艽_切地知道究竟發(fā)生了什么，部分原因是列車上沒有安置錄音裝置。要知道，在對飛機(jī)失事的調(diào)查中，駕駛艙里的錄音設(shè)備起著至關(guān)重要的作用。同時，馬鐵286次列車也缺少一個提醒司機(jī)已通過黃色信號燈的設(shè)備。具有諷刺意味的是，這項技術(shù)在80年前就有了。
在20世紀(jì)20年代的火車旅行黃金時期，列車內(nèi)開始裝配提示司機(jī)注意路邊信號燈指示的信號系統(tǒng)。另外，如果司機(jī)沒有按照信號指示辦事，火車自動控制系統(tǒng)會讓火車自動停下來或放慢速度。1947年，每輛高速列車都使用了這一技術(shù)。
到了20世紀(jì)60年代，鐵路系統(tǒng)開始走下坡路。由于維持這些安全系統(tǒng)的花費太大，鐵路局決定將它們撤掉。1996年，僅有6％的列車裝有自動控制系統(tǒng)。更具有諷刺意味的是，事故發(fā)生時，馬鐵286次列車的駕駛室里是裝有信號設(shè)備的，只是它所行駛的CSX軌道無法支持這一裝置。
在客車運行歷史中，如此重大的事故十分罕見。
國家運輸安全局幸存系統(tǒng)小組成員詹姆斯·吉爾德再次建議“聯(lián)邦政府應(yīng)當(dāng)采取強(qiáng)有力的措施，鐵路工業(yè)也必須采取一些有效的措施來落實運輸安全局所提出的那些建議。只有這樣，此類事件才有可能避免再度發(fā)生?！?br> 讓人欣慰的是，國家運輸安全局已提了多年的安全建議終于開始實施了。安全局的這些建議促使聯(lián)邦政府制定出了新的乘客設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)，這些標(biāo)準(zhǔn)在鐵路歷史上是前所未有的。如今，馬鐵公司與全國各地的鐵路公司一樣，已對自己的列車做出了許多改進(jìn)。車箱內(nèi)外都有醒目的應(yīng)急標(biāo)記，座背里還有相關(guān)的使用說明書。此外，消防局也開始實施各種訓(xùn)練，以便對鐵路系統(tǒng)發(fā)生的災(zāi)難迅速做出反應(yīng)。
這起事故為我們帶來的好處之一是，鐵路系統(tǒng)的管理方式和消防人員的訓(xùn)練方法都發(fā)生了改變。他們編制了訓(xùn)練手冊，錄制了相關(guān)的節(jié)目，并定期舉行救援演練。事故發(fā)生不久，馬鐵公司對火車離開肯辛頓站的速度進(jìn)行了限制。司機(jī)在看到喬治敦聯(lián)軌站的信號燈之前，最高時速不能超過30英里。而肯辛頓的警告信號燈仍在站前半英里處。