2003年8月19日9時(shí)30分，某煤業(yè)公司11104回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起瓦斯爆炸特大傷亡事故，造成10人死亡，1人輕傷。

事故發(fā)生后，國家煤礦安全監(jiān)察局、省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)對事故搶救工作做出重要指示。省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省煤礦安全監(jiān)察局局長親臨現(xiàn)場，代表省政府慰問遇難者家屬、指導(dǎo)事故搶救工作。省有關(guān)部門及煤礦安全監(jiān)察辦事處領(lǐng)導(dǎo)趕至現(xiàn)場指導(dǎo)搶救工作，當(dāng)?shù)卣畬茸o(hù)善后工作給予了極大支持和幫助。

事故搶救工作結(jié)束后，省煤礦安全監(jiān)察局立即聘請專家組對事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。

9月16日，省煤礦安全監(jiān)察局依照《煤礦安全監(jiān)察條例》規(guī)定，經(jīng)省人民政府同意，成立了以省煤礦安全監(jiān)察局副局長任組長，省委企業(yè)工作委員會(huì)、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、省煤炭局、省檢察院為成員單位的事故聯(lián)合調(diào)查組。

事故聯(lián)合調(diào)查組按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)認(rèn)定，查清了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，并對事故責(zé)任者提出了處理建議。

一、事故概況

1.事故單位：某煤業(yè)公司。

2.隸屬關(guān)系：省**礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司。

3.事故發(fā)生時(shí)間：2003年8月19日9時(shí)30分。

4.事故發(fā)生地點(diǎn)：11104回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。

5.事故類別：瓦斯爆炸。

6.事故性質(zhì)：責(zé)任事故。

7.事故傷亡情況：死亡10人，輕傷1人。

8.直接經(jīng)濟(jì)損失：109.38 萬元。

二、礦井基本情況

1.公司基本情況

某煤業(yè)公司，前身為**礦務(wù)局**煤礦（國有重點(diǎn)礦）。2001年2月13日，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，**煤礦實(shí)施政策性關(guān)閉破產(chǎn)，由**礦務(wù)局****出資145萬元購買**煤礦原煤生產(chǎn)區(qū)，重組為“某煤業(yè)公司”，并經(jīng)省有關(guān)部門重新核發(fā)了“三證”(采礦許可證、生產(chǎn)許可證、礦長資格證)。省工商行政管理局正在核發(fā)其工商營業(yè)執(zhí)照。

公司以公司總經(jīng)理為首的領(lǐng)導(dǎo)班子集體向****承包經(jīng)營。

公司的安全生產(chǎn)由**礦業(yè)集團(tuán)實(shí)行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一考核，并納入****的統(tǒng)一管理之中。

公司現(xiàn)有員工390余人，下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)、機(jī)電運(yùn)輸、通風(fēng)安全、財(cái)務(wù)勞資、供應(yīng)銷售部和三個(gè)采煤隊(duì)、三個(gè)掘進(jìn)隊(duì)、一個(gè)運(yùn)輸隊(duì)、一個(gè)機(jī)電隊(duì)、一個(gè)機(jī)修廠。

2.礦井概況

礦井位于**礦區(qū)北端的**井田，呈單斜構(gòu)造，總含煤層數(shù)為10層，煤（巖）層傾角16°－26°。

公司主采IV煤層、IX煤層、X煤層。其中X煤層為復(fù)合煤層，上分層煤厚0.2－1.8m,平均厚為1.5 m，下分層煤厚0.4－1.0m，平均厚為0.5 m；X煤老頂為細(xì)－中粒砂巖，厚7－27m,平均11m；直接頂為砂質(zhì)泥巖，厚0－7.5m,平均3.0m，一般隨放頂而垮落；底板為灰黑色的砂質(zhì)泥巖，厚為1.5－35.4 m，平均9.81m。

原礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為45萬噸/年，核定生產(chǎn)能力為21萬噸/年，實(shí)際生產(chǎn)能力為9萬噸/年，今年生產(chǎn)計(jì)劃安排年產(chǎn)量8萬噸。礦井采用平硐暗斜井開拓，分上、下兩個(gè)生產(chǎn)水平，一水平標(biāo)高為＋210m，二水平標(biāo)高為－100m。現(xiàn)有22、41兩個(gè)生產(chǎn)采區(qū)，11采區(qū)為準(zhǔn)備采區(qū)。

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，兩臺(tái)主扇型號為：4－7－№11－20B，電機(jī)功率為155kw，另一臺(tái)功率為115kw。礦井總進(jìn)風(fēng)量1540m3/min,總排風(fēng)量1804m3/min。

2002年瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井，礦井相對瓦斯涌出量為2.04 m3/t,絕對瓦斯涌出量為0.3 m3/min。煤塵具有爆炸性。煤層無自然發(fā)火現(xiàn)象。

3.事故采區(qū)概況

事故發(fā)生在11采區(qū)。原**煤礦在該采區(qū)開拓了部分主體工程，后于80年代初停止施工而封閉。2002年4月公司啟封重新進(jìn)行施工，至事故發(fā)生時(shí)采區(qū)已準(zhǔn)備出1196工作面，11104工作面正在掘進(jìn)回風(fēng)巷（已掘75 m）。

公司重新施工后，沒有編制采區(qū)設(shè)計(jì)（原**煤礦11采區(qū)設(shè)計(jì)已丟失），也沒有編制11104工作面回風(fēng)巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程，只有一份未經(jīng)審批的安全技術(shù)措施（草稿）。

11采區(qū)軌道上山第一、第二甩車道分別聯(lián)通11采區(qū)溜煤上山（回風(fēng)上山），但在兩聯(lián)通巷道內(nèi)均未設(shè)置風(fēng)門等通風(fēng)設(shè)施，另外11采區(qū)煤倉與＋210水平運(yùn)輸大巷和采區(qū)溜煤上山聯(lián)通，煤倉下部未安裝斗口門，上部平臺(tái)巷道未設(shè)通風(fēng)設(shè)施。因此造成采區(qū)進(jìn)、回風(fēng)道之間有3條風(fēng)流短路，軌道上山總供風(fēng)量不足。11采區(qū)下車場與采區(qū)總回風(fēng)巷的聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)兩座風(fēng)門未聯(lián)鎖。

發(fā)生事故的11104掘進(jìn)工作面位于采區(qū)上部，其回風(fēng)經(jīng)采區(qū)溜煤上山下行串入正在作安裝準(zhǔn)備的1196工作面，然后再串入1196風(fēng)巷繞道石門掘進(jìn)工作面，泛風(fēng)經(jīng)1196工作面材料上山下行進(jìn)入11采區(qū)總回風(fēng)巷。串聯(lián)工作面的風(fēng)流中沒有裝設(shè)甲烷斷電儀。

7月29日11104回風(fēng)巷與溜煤上山貫通，采區(qū)負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)形成，原安裝在11采區(qū)軌道上山第二甩道處的局部通風(fēng)機(jī)（5.5kw），8月3日更換后(4.4kw)上移到第三甩道以下，公司通安部未及時(shí)調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)，也沒有對新系統(tǒng)的風(fēng)量進(jìn)行正規(guī)的測定和分配。事故后經(jīng)模擬實(shí)測風(fēng)量，11104掘進(jìn)工作面的局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)量不足。

4.安全監(jiān)管情況

集團(tuán)公司內(nèi)部職能部門，不定期對公司進(jìn)行安全檢查，安全小分隊(duì)每月定期對公司進(jìn)行一次安全檢查，集團(tuán)公司也行文要求****將公司的安全管理納入全礦的統(tǒng)一管理之中。****安全生產(chǎn)部門每月對公司進(jìn)行一次安全生產(chǎn)大檢查。公司內(nèi)部設(shè)置了安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理部門、專職安監(jiān)瓦檢員等等。

2003年7月25日，**煤礦安全監(jiān)察辦事處對公司11采區(qū)1196工作面進(jìn)行了安全監(jiān)察，提出了六條“一通三防”方面的事故隱患，要求限期整改。

2002年5月14日，公司發(fā)生了一起采煤工作面瓦斯爆炸重大事故，死亡5人。事故有關(guān)責(zé)任人員受到了黨紀(jì)政紀(jì)處分，其中公司總經(jīng)理、公司副總經(jīng)理、公司副總經(jīng)理兼總工程師受到了撤職處分，但至“8·19”事故發(fā)生時(shí)，以上3人仍在公司主要負(fù)責(zé)人的崗位上工作。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況

8月19日早班（八點(diǎn)班）， 11采區(qū)安排作業(yè)人員共計(jì)25人。

11104回風(fēng)巷區(qū)域內(nèi)共有11人作業(yè)。掘一隊(duì)9人，其中6人在11104回風(fēng)巷釘?shù)栏阄拿魃a(chǎn)、1人接風(fēng)筒、2人在溜煤上山下部搞修理；機(jī)電隊(duì)安排一電工到11104回風(fēng)巷檢修電煤鉆；另有安監(jiān)瓦檢員1人。

掘四隊(duì)14人分二組作業(yè)，一組8人由***帶領(lǐng)在1196風(fēng)巷繞道石門掘進(jìn)工作面作業(yè)；一組6人由***帶領(lǐng)在1196工作面運(yùn)道安裝溜子。

8時(shí)20分左右，各隊(duì)作業(yè)人員下井。

9時(shí)10分左右，掘一隊(duì)2人到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，先到11采區(qū)下部車場推礦車，然后又到11溜煤上山下部抬鋼軌。抬完鋼軌后，這2人就沿11溜煤上山往下走，當(dāng)?shù)竭_(dá)溜煤下山落底處時(shí)，突然感覺到有一股大風(fēng)從背后吹來，2人當(dāng)即推倒在地，1人受傷，1人被撞死，此時(shí)約9時(shí)30分。

與此同時(shí)，正路過1196工作面運(yùn)道的掘四隊(duì)隊(duì)長聽到類似放炮的巨大爆炸聲（他特地看了手表，時(shí)間是9時(shí)30分），緊跟著一股強(qiáng)風(fēng)將該隊(duì)長和1196運(yùn)道安裝溜子的多人礦帽吹掉。該隊(duì)長意識到發(fā)生了事故，立即跑到229采區(qū)變電所掛電話向調(diào)度室報(bào)告，隨后又返回到溜煤下山察看情況，與人一起將受傷的礦工搶救至11采區(qū)下車場。此時(shí)，在1196工作面和1196風(fēng)巷繞道石門工作的人員也全部撤離井下。

9時(shí)37分，公司調(diào)度室接到井下事故電話，立即向公司領(lǐng)導(dǎo)作了匯報(bào)，并通知公司救護(hù)隊(duì)下井搶救。

9時(shí)50分，公司救護(hù)隊(duì)下井，救護(hù)隊(duì)員行至11采區(qū)下車場遇到隊(duì)長等人，確定是發(fā)生瓦斯爆炸，立即向公司調(diào)度室作了匯報(bào)，公司調(diào)度室隨即向****調(diào)度室作了報(bào)告。

10時(shí)35分，**礦業(yè)集團(tuán)調(diào)度室接到****調(diào)度室打來的事故電話，立即向集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并通知救護(hù)隊(duì)出發(fā)搶險(xiǎn)。集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即趕赴事故現(xiàn)場，成立搶救指揮部組織搶險(xiǎn)。

10時(shí)40分，集團(tuán)公司救護(hù)隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場。

11時(shí)30分，集團(tuán)公司救護(hù)隊(duì)在11軌道上山第一甩車道發(fā)現(xiàn)一名遇難者并將其運(yùn)走。越往里偵察，瓦斯與一氧化碳濃度越高，到第三甩車道下10m左右處一氧化碳濃度達(dá)7900ppm、瓦斯?jié)舛葹?%。11104回風(fēng)巷和溜煤上山接口處，巷道垮落嚴(yán)重(平距約20m，高度約8m)且有繼續(xù)冒落的危險(xiǎn)。

18時(shí)，救護(hù)隊(duì)按指令完善通風(fēng)設(shè)施，安裝局部通風(fēng)機(jī)，排放瓦斯和有害氣體。指揮部組織人員搶修垮落巷道。

20日16時(shí)，救護(hù)隊(duì)員從垮落區(qū)上部空頂處進(jìn)入11104回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面，發(fā)現(xiàn)9名遇難人員。

20日23時(shí)，按指揮部命令，救護(hù)隊(duì)將遇難人員運(yùn)至下車場。

22日2時(shí)40分，遇難人員全部搬運(yùn)出井，搶救工作結(jié)束。

本次事故共死亡10人，傷1人。

四、事故原因分析

經(jīng)專家技術(shù)鑒定、事故聯(lián)合調(diào)查組下井現(xiàn)場勘察和組織人員對事故采區(qū)進(jìn)行事故前通風(fēng)系統(tǒng)狀況的模擬試驗(yàn)，綜合調(diào)查問話筆錄等有關(guān)證據(jù)材料，認(rèn)定本次瓦斯爆炸事故爆炸中心位于11104風(fēng)巷掘進(jìn)工作面當(dāng)頭退后13m處。事故原因如下：

㈠直接原因

1.瓦斯積聚原因

①11采區(qū)通風(fēng)系統(tǒng)不完善。11采區(qū)煤倉、11軌道上山第一、第二甩車道在與回風(fēng)系統(tǒng)聯(lián)通的三處巷道內(nèi)均未設(shè)置風(fēng)門等通風(fēng)設(shè)施，造成三處新鮮風(fēng)流短路；11104風(fēng)巷掘進(jìn)工作面與11溜煤上山貫通后，未及時(shí)調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)。造成了11軌道上山全風(fēng)壓供風(fēng)不足（計(jì)算最小需風(fēng)量為157m3/min，實(shí)際全風(fēng)壓供風(fēng)量只有72m3/min）。

②巷道空頂嚴(yán)重，空頂處局部瓦斯積聚。11104風(fēng)巷從當(dāng)頭退后20m范圍內(nèi)，巷道空頂嚴(yán)重，最大空頂2.1m，最大斷面9.2m2（設(shè)計(jì)高度為2m、斷面為4.2m2），因局扇供風(fēng)不足（50 m3/min）導(dǎo)致11104風(fēng)巷風(fēng)速過低（0.09m/s），不能有效排放瓦斯，造成巷道空頂處局部瓦斯積聚。

③局部通風(fēng)管理不到位。11104回風(fēng)巷與溜煤上山貫通后，局部通風(fēng)機(jī)上移安裝地點(diǎn)全風(fēng)壓供風(fēng)量小于局部通風(fēng)機(jī)的吸風(fēng)量，造成局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)不足，風(fēng)筒出口風(fēng)量?。ㄔO(shè)計(jì)需風(fēng)量80m3/min，實(shí)際風(fēng)量40—60m3/min），且11104風(fēng)巷掘進(jìn)工作面風(fēng)筒口距工作面當(dāng)頭距離達(dá)9m，不能有效排除工作面當(dāng)頭瓦斯，引起局部瓦斯積聚。

2.引爆火源

11104風(fēng)巷電煤鉆未安裝電煤鉆綜合保護(hù)裝置，在當(dāng)班電工檢修電煤鉆插銷和開關(guān)時(shí)，值班長帶電操作失爆的電煤鉆插銷，產(chǎn)生電火花，是本次瓦斯爆炸的火源。

綜上所述，本次事故發(fā)生的直接原因是：在11104回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面迎頭20m內(nèi)空頂高1-2m，長期積聚有高濃度瓦斯；事故上班風(fēng)筒落后9m，加上當(dāng)頭供風(fēng)風(fēng)量不足，造成了當(dāng)頭瓦斯積聚。早班接風(fēng)筒作業(yè)過程中風(fēng)流從接口處吹出并變向，將積聚在空頂處的高濃度瓦斯排出，同時(shí)風(fēng)筒風(fēng)流也將當(dāng)頭瓦斯排出，使掘進(jìn)當(dāng)頭回風(fēng)流中的瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限，并遇正在帶電操作電煤鉆插銷時(shí)產(chǎn)生的電火花，引起局部瓦斯爆炸。

㈡間接原因

1.安全管理體制不健全。公司自成立以來，集團(tuán)公司、****、公司三方在安全管理上沒有理順其關(guān)系、明確其職責(zé)，沒有建立與之相適應(yīng)的安全管理機(jī)制。集團(tuán)公司雖然要求****將公司的安全管理納入全礦的統(tǒng)一管理之中，但沒有明確具體的工作要求和考核辦法。****沒有認(rèn)真履行對公司的安全管理職責(zé)，以包代管。公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和部門業(yè)務(wù)保安制不落實(shí)。

2.現(xiàn)場管理混亂。一是11采區(qū)溜煤上山與11104回風(fēng)巷貫通后，未及時(shí)調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)，未按《規(guī)程》要求測定11采區(qū)風(fēng)量，通風(fēng)報(bào)表數(shù)據(jù)失實(shí)。二是頂板管理差，巷道冒落超高，沒有及時(shí)支護(hù)，造成巷道空頂嚴(yán)重。三是瓦斯檢查制度不落實(shí)，工程技術(shù)人員、管理人員、班長、流動(dòng)電鉗工下井都沒有攜帶便攜式甲烷檢測儀，致使瓦斯超限未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3.技術(shù)管理不到位。公司沒有編制《2003年礦井災(zāi)害預(yù)防與處理計(jì)劃》，11采區(qū)無設(shè)計(jì)，11104風(fēng)巷掘進(jìn)無作業(yè)規(guī)程。

4.沒有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。2002年5月14日，公司發(fā)生了一起瓦斯爆炸重大事故，但集團(tuán)公司、****、公司沒有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，沒有積極采取措施整改事故隱患。對事故有關(guān)責(zé)任人沒有落實(shí)黨紀(jì)、政紀(jì)處分，特別是2002年12月11日，****組織選舉，使受撤職處分的事故責(zé)任人繼續(xù)擔(dān)任公司主要負(fù)責(zé)人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第81條的規(guī)定。

5.安全投入不足。公司安全投入不足，沒有裝備便攜式甲烷檢測儀，掘進(jìn)工作面沒有裝備甲烷傳感器，被串聯(lián)工作面的風(fēng)流中沒有裝設(shè)甲烷斷電儀，掘進(jìn)工作面沒有安裝電煤鉆綜合保護(hù)裝置。集團(tuán)公司和****對公司的年度安全投入計(jì)劃既沒有審定，也未督促其落實(shí)。

6.安全教育培訓(xùn)不到位，職工違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。事故當(dāng)班值班長、電工違章帶電檢修電煤鉆，安監(jiān)瓦檢員沒有及時(shí)檢測瓦斯及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)地點(diǎn)瓦斯超限。

五、防范措施

1.**礦業(yè)集團(tuán)要認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國辦發(fā)58號、60號、國辦明電36號文件精神，依法理順破產(chǎn)重組企業(yè)的安全管理體制，明確礦業(yè)集團(tuán)、直屬礦、重組公司三者之間的安全管理關(guān)系，建立相應(yīng)的約束機(jī)制，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。各礦與承包單位簽訂合同時(shí)，應(yīng)簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對安全生產(chǎn)工作實(shí)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理，防止以包代管。同時(shí)建立礦業(yè)集團(tuán)安全監(jiān)察員派駐制度，強(qiáng)化日常安全檢查和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除隱患，確保安全生產(chǎn)。

2.舉一反三，在全公司范圍內(nèi)，全面開展安全治理整頓。集團(tuán)公司要認(rèn)真吸取“8·19”事故的慘痛教訓(xùn)，結(jié)合當(dāng)前存在的不安全因素，開展安全大反思活動(dòng)，深挖思想，找出差距，采取對策，全面開展安全治理整頓。各單位主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)組織地毯式的安全大檢查，排查井下重大事故隱患，特別是“一通三防”方面的隱患，要堅(jiān)決采取果斷措施，及時(shí)消除。凡通風(fēng)系統(tǒng)不合理、通風(fēng)設(shè)施不全、局部通風(fēng)管理混亂、瓦斯超限、超通風(fēng)能力生產(chǎn)、安全監(jiān)測儀器儀表配備達(dá)不到《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的、有失爆設(shè)備的礦井一律停產(chǎn)整頓，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)現(xiàn)場管理的混亂局面。

3.礦業(yè)集團(tuán)及所屬單位各職能部門要認(rèn)真履行職責(zé)，堅(jiān)定不移地貫徹、落實(shí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任，不斷完善管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)保安，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患。進(jìn)一步加強(qiáng)崗位安全責(zé)任制管理，對工作中發(fā)現(xiàn)的問題按照各自的職責(zé)進(jìn)行處理。建立檢查責(zé)任追究制度，堅(jiān)持誰檢查，誰負(fù)責(zé)的原則，對把關(guān)不嚴(yán)的檢查人員，因檢查過錯(cuò)發(fā)生重大事故的人員要負(fù)連帶責(zé)任。堅(jiān)決杜絕安全工作中不負(fù)責(zé)任、敷衍了事的現(xiàn)象。

4.認(rèn)真貫徹落實(shí)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的安全監(jiān)察指令。對煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)下達(dá)的事故批復(fù)意見，要一絲不茍地貫徹執(zhí)行，因事故受撤職處分的責(zé)任人要堅(jiān)決處理到位，決不姑息遷就。對煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)提出的安全監(jiān)察意見，必須督促各煤礦按要求整改到位。