武漢市黃陂區(qū)祁家灣街“9·18”煙花爆炸事故調(diào)查報告

湖北省經(jīng)濟貿(mào)易委員會：
　　2001年9月18日上午11時20分，武漢市黃陂區(qū)祁家灣街已被明令取締的保平煙花廠業(yè)主張正保在上胡村一所閑置的空房內(nèi)，非法生產(chǎn)煙花時發(fā)生爆炸事故，當場死亡3人，2人重傷經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡，1人輕傷。
　　事故發(fā)生后，省、市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門負責人立即趕赴事故現(xiàn)場，市政府李濤副市長親自布置事故調(diào)查和事故善后工作。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，受省經(jīng)貿(mào)委委托，由武漢市安辦、市經(jīng)委、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局以及黃陂區(qū)相應(yīng)部門組成了事故調(diào)查組，對事故的經(jīng)過、原因、責任等進行了調(diào)查取證，分析研究，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

　　一、基本情況
　　業(yè)主張正保(男，44歲，祁家灣街張崗灣人)與其妻高群娣(38歲)于1999年初經(jīng)該村支部書記左九洲同意借用閑置的張崗小學(xué)籌備建廠，投資10萬元。于當年10月生產(chǎn)煙花。由于該廠距離居民區(qū)太近，廠房簡陋，不符合辦廠條件，被黃陂區(qū)公安分局治安科勒令停產(chǎn)。按照市、區(qū)政府清理整頓煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)(作坊)的要求，2000年6月業(yè)主張正保將生產(chǎn)場地搬遷至原送店中學(xué)內(nèi)。經(jīng)過整頓后，2000年12月28日該廠經(jīng)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局、輕工局、工商局、質(zhì)監(jiān)局、氣象局、公安分局審核并上報，2000年12月28日由市公安局治安處核發(fā)了《爆炸物品安全生產(chǎn)許可證》，但沒有領(lǐng)取工商營業(yè)執(zhí)照。
　　今年以來黃陂區(qū)委、區(qū)政府根據(jù)市委、市政府清理整頓煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的工作要求，特別是6月14日王市長要求取消煙花爆竹生產(chǎn)的批示精神，組織有關(guān)部門做了大量工作。黃陂區(qū)公安分局治安科會同祁家灣街派出所先后于6月9日、6月19日、7月30日和8月10日對該廠下達了停產(chǎn)通知書。9月10日，市公安局治安處三大隊會同區(qū)公安分局治安科將該廠生產(chǎn)許可證收回，并銷毀了配好的l0kg藥品原料，封存了查出的原材料，并于次日對封存的原材料予以扣押。

　　二、事故經(jīng)過
　　業(yè)主張正保為了收回辦廠投資的70余萬元資金，于9月12日至14日將隱藏在原廠址的部分煙花原材料800余公斤(購物渠道見取證材料)雇請吳東梅等6人轉(zhuǎn)運到附近上胡村廢棄的空房內(nèi)進行非法生產(chǎn)。9月18日早晨6時許起，工人吳春華、劉建輝、王繼賢、余剛?cè)A、張林、張銀等人開始在作坊內(nèi)進行制藥生產(chǎn)，由吳春華配藥，其他人搖藥、噴水。上午10時30分至11時，劉建輝、張林、張銀先后離開，11時10分左右，職工羅正華乘高雪峰開的“麻木車”從原廠址到現(xiàn)場(約300m)拖運做好的成品藥。2人到達后，約5min發(fā)生爆炸。吳春華、高雪峰、羅正華3人當場死亡，王繼賢、余剛?cè)A2人重傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡，湯四毛輕傷。

　　三、原因分析
　　根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》，事故調(diào)查組對調(diào)查取證的情況進行了綜合分析，認為造成此次事故的原因有：
　　(1)業(yè)主張正保無視法律法規(guī)，在未取得工商營業(yè)執(zhí)照并被公安部門收繳其生產(chǎn)許可證后，秘密轉(zhuǎn)移生產(chǎn)地點繼續(xù)組織非法生產(chǎn)，是造成此次事故的直接原因。
　　(2)黃陂區(qū)有關(guān)職能部門對取締煙花爆竹生產(chǎn)的長期性、艱巨性、隱蔽性、復(fù)雜性認識不足，對取締煙花爆竹生產(chǎn)工作落實不力，安全生產(chǎn)責任制沒有落實到位，是造成此次事故的重要原因。
　　(3)黃陂區(qū)祁家灣街有關(guān)管理部門對落實市區(qū)兩級政府取締煙花爆竹生產(chǎn)工作貫徹不力，對轄區(qū)內(nèi)的煙花生產(chǎn)企業(yè)情況了解不詳細、工作不深人，致使取締收繳工作不徹底，是造成這次事故的又一重要原因。
　　(4)黃陂區(qū)祁家灣街上胡村領(lǐng)導(dǎo)從小集體利益出發(fā)，對保平煙花廠的非法生產(chǎn)未能及時制止，是造成這次事故的原因之一。

　　四、事故性質(zhì)
　　根據(jù)事故調(diào)查所確認的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，調(diào)查組認為：這是在取締煙花爆竹非法生產(chǎn)過程中業(yè)主違法私自組織生產(chǎn)，有關(guān)職能部門監(jiān)管不力，有關(guān)責任人工作失職所造成的一起重大的責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見
　　(1)業(yè)主張正保是非法生產(chǎn)的組織者，私藏炸藥，對此次事故負有直接責任。吳春華、王繼賢、余剛?cè)A、高雪峰、羅正華、張林、劉建輝參與非法生產(chǎn)，負有主要責任。業(yè)主張正保其行為涉嫌非法制造、儲存爆炸物品罪，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。張林、劉建輝的行為涉嫌非法制造爆炸物品罪，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。吳春華、高雪峰、羅正華、王繼賢、余剛?cè)A等5人已在事故中死亡，不再追究其責任。
　　(2)祁家灣街經(jīng)委副主任何香庭(男，55歲，中共黨員)，既是街道經(jīng)委分管企業(yè)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，又是街道煙花爆竹專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組的成員，對取締非法生產(chǎn)煙花爆竹工作的長期性、復(fù)雜性缺乏足夠的思想認識，監(jiān)管不力，對保平煙花廠私自轉(zhuǎn)移生產(chǎn)場地非法生產(chǎn)存在的重大安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)管理責任。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，建議給予何香庭同志行政警告處分。
　　(3)祁家灣街送店工作組副組長張效志(男，48歲，中共黨員)，既是分片工作組分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，又是街道駐上胡村的干部，抓安全工作落實不力，工作作風(fēng)不深入，對保平煙花廠私藏炸藥、私自轉(zhuǎn)移生產(chǎn)場地、非法生產(chǎn)存在的重大安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)管理責任。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，建議給予張效志同志行政警告處分。
　　(4)祁家灣上胡村黨支部書記汪家云(男，59歲)作為村安全生產(chǎn)的主要負責人，安全意識不強，沒有認真履行職責，對保平煙花廠私自轉(zhuǎn)移生產(chǎn)場地，在本村從事非法生產(chǎn)活動未能及時發(fā)現(xiàn)和制止，對本次事故負有直接的領(lǐng)導(dǎo)和管理責任。根據(jù)中國共產(chǎn)黨紀律處分條例，建議給予汪家云同志黨內(nèi)嚴重警告處分。
　　(5)黃陂公安分局治安科長顏昌煥(男，55歲，中共黨員，副處級)，主管全區(qū)危爆物品管理工作，對煙花爆竹安全管理工作落實不夠，對保平煙花廠非法購買、制造、儲存爆炸物品監(jiān)管不嚴，工作失職。根據(jù)《中華人民共和國人民警察法》的有關(guān)規(guī)定，建議給予顏昌煥同志行政警告處分。
　　(6)黃陂公安分局祁家灣派出所所長王保國(男，40歲，中共黨員)，工作作風(fēng)不深人，監(jiān)管不嚴，對轄區(qū)內(nèi)非法生產(chǎn)爆炸物品及存在的嚴重隱患查處不力，工作失職。根據(jù)《中華人民共和國人民警察法》的有關(guān)規(guī)定，建議給予王保國同志行政警告處分。
　　(7)黃陂公安分局祁家灣街派出所副所長蔡樣生(男，46歲，中共黨員)，分管治安工作，工作作風(fēng)不深人，對轄區(qū)內(nèi)非法生產(chǎn)爆炸物品及存在的嚴重隱患監(jiān)管不嚴，工作失職。根據(jù)《中華人民共和國人民警察法》的有關(guān)規(guī)定，建議給予蔡樣生同志行政記過處分。
　　(8)黃陂公安分局祁家灣街派出所管段民警陳偉(男，26歲，共青團員)，工作責任心不強，對保平煙花廠非法生產(chǎn)爆炸物品及存在的嚴重隱患查處不力，工作失職。根據(jù)《中華人民共和國人民警察法》的有關(guān)規(guī)定，建議給陳偉同志行政記過處分。
　　(9)責成黃陂區(qū)委、區(qū)政府向市委、市政府作出深刻檢查。

　　六、整改措施
　　(1)加大安全生產(chǎn)宣傳力度，切實提高對安全生產(chǎn)工作的認識。各級政府、各單位要以江總書記“三個代表”的重要思想為指導(dǎo)，提高對安全生產(chǎn)工作重要性和緊迫性的認識。進一步認真學(xué)習(xí)和落實江總書記等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于對安全生產(chǎn)工作的一系列批示。廣泛宣傳國家關(guān)于加強易燃易爆物品管理方面的有關(guān)規(guī)定，使廣大人民群眾知法守法、依法生產(chǎn)經(jīng)營。
　　(2)加大清查、取締和處罰力度。清查取締非法生產(chǎn)煙花爆竹是一項艱巨的工作，要常抓不懈。在清查中，對非法制造、銷售、儲存、運輸、郵寄的爆炸物品一律收繳；對非法生產(chǎn)、加工煙花爆竹的作坊堅決取締，其生產(chǎn)設(shè)備、生產(chǎn)工具、成品、半成品和原料一律收繳。在清查過程中，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起。加強煙花爆竹市場管理，嚴格控制零售點。公安、工商、供銷社等職能部門，對非法經(jīng)營的堅決取締。
　　(3)加大群眾舉報、監(jiān)督力度。為確保取締工作不留死角，采取設(shè)立舉報電話、建立監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)等多種形式，發(fā)動和鼓勵人民群眾及時舉報非法生產(chǎn)和經(jīng)營煙花爆竹者。
　　(4)明確職責，加大日常監(jiān)督管理力度。一是繼續(xù)堅持“誰主管，誰負責”和屬地管理的原則。二是認真落實責任制。各區(qū)、各街鄉(xiāng)鎮(zhèn)(場)、各單位、各職能部門之間要相互配合、協(xié)調(diào)動作、充分履行各自的職責，依法行政，抓好日常監(jiān)督和管理工作。三是嚴格執(zhí)行重特大安全生產(chǎn)事故責任追究制度，進一步強化各級領(lǐng)導(dǎo)的責任意識。
　　(5)舉一反三，進一步加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，加大安全檢查和隱患整改力度。祁家灣街保平煙花廠“9·18”非法生產(chǎn)煙花爆炸事故的教訓(xùn)是深刻的，全市務(wù)必以此為戒，把安全生產(chǎn)工作落到實處。第一，加強對此項工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)。第二，全市的區(qū)、鄉(xiāng)及有關(guān)部門定期或不定期召開專題會議，聽取本地區(qū)、本部門安全生產(chǎn)工作情況匯報。具體研究和部署安全生產(chǎn)工作。第三，扎扎實實落實安全生產(chǎn)檢查，把文件、會議精神落實到實際工作中。對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患能整改的及時整改，對一時不具備條件整改的，人盯死守，實行有效監(jiān)控。

　　　　　　武漢“9·18”煙花爆炸事故調(diào)查組
　　　　　　　　　　　　2001年元月8日