某化工廠，因工藝設(shè)備裝置存在嚴(yán)重缺陷，加之操作人員操作不當(dāng)，導(dǎo)致放空除油器被炸毀的重大事故的發(fā)生。

一、事故經(jīng)過(guò)

2002年12月24日晚20:10，某廠高壓車間操作工接生產(chǎn)調(diào)度指令，開２臺(tái)高壓機(jī)6放閥減壓，操作工立即將２號(hào)、４號(hào)機(jī)放回閥改為對(duì)天放空，并迅速打開2機(jī)6放閥。隨后，又接生產(chǎn)調(diào)度指令，停1臺(tái)高壓機(jī)。當(dāng)班班長(zhǎng)彭某即準(zhǔn)備停６號(hào)機(jī)，當(dāng)走到４號(hào)機(jī)處發(fā)現(xiàn)7段壓力已漲到34ＭPa，馬上打開該機(jī)7放閥。在放空過(guò)程中，7段壓力繼續(xù)快速漲到36ＭPa，安全閥起跳，同時(shí)，４號(hào)、５號(hào)、６號(hào)機(jī)放空除油器發(fā)生爆炸。彭某一邊指揮操作工張某和萬(wàn)某停機(jī)卸壓，一邊急速趕到配電室請(qǐng)求電工拉閘斷電，并打緊急電話通知全廠停車。爆炸引起大火，后經(jīng)相繼趕來(lái)的各崗位操作人員和市消防隊(duì)奮力撲救，大火被撲滅?？墒?，處于爆炸著火上方的１號(hào)、２號(hào)、３號(hào)高壓機(jī)電源電纜和儀表線路被嚴(yán)重?zé)龤?，造成了重大的?jīng)濟(jì)損失。

二、事故發(fā)生原因

1． 生產(chǎn)調(diào)度協(xié)調(diào)不力
19:00時(shí)發(fā)現(xiàn)甲醇合成塔溫度跑高，一味地要求操作工加大循環(huán)量，但未采取必要的有效措施，制止事態(tài)擴(kuò)大。反而促成了氨合成崗位微量迅猛上漲，這時(shí)才慌忙指令操作人員關(guān)閉系統(tǒng)進(jìn)口補(bǔ)入閥，導(dǎo)致前段憋壓超壓，是爆炸事故發(fā)生的主要原因。

２．氨合成崗位操作工處理不當(dāng)
在發(fā)現(xiàn)微量跑高關(guān)閉系統(tǒng)進(jìn)口補(bǔ)入閥切氣前，沒(méi)有及時(shí)與高壓崗位聯(lián)系，在發(fā)現(xiàn)進(jìn)口壓力上漲到34ＭPa，仍未采取本崗位放空減壓的措施，導(dǎo)致高壓機(jī)7段壓力猛烈上漲至36ＭPa，使前段崗位處理不及，是發(fā)生爆炸事故的一個(gè)直接原因。

３．甲醇合成崗位操作工工藝調(diào)節(jié)處理失誤
在發(fā)現(xiàn)甲醇合成塔溫度跑高，加大循環(huán)量仍不能控制時(shí)，操作工錯(cuò)誤地開啟開大近路閥，導(dǎo)致銅洗崗位負(fù)荷過(guò)重，而造成氨合成崗位微量迅猛上漲，是發(fā)生爆炸事故的另一個(gè)直接原因。

４．儀表不準(zhǔn)
變換崗位操作工在控制一氧化碳指標(biāo)時(shí)，一味地相信儀表，而一再拖延處理最佳時(shí)機(jī)。造成甲醇合成循環(huán)量增大，循環(huán)時(shí)間拖長(zhǎng)，最終導(dǎo)致銅洗崗位吃不消，氨合成崗位微量跑高，是發(fā)生爆炸事故的一個(gè)重要原因。

５．高壓崗位操作工處理不當(dāng)
當(dāng)生產(chǎn)調(diào)度指令打開2機(jī)6放閥，再開7放閥減壓時(shí)，沒(méi)有引起高度重視，一味地加大放空量，忽視了本崗位的工藝缺陷，也是發(fā)生爆炸事故的一個(gè)重要原因。

６．工藝裝置、設(shè)備安裝有缺陷
３臺(tái)高壓機(jī)共用1根（Φ159mm）放空管，共用1臺(tái)放空除油器，在放空總管４號(hào)機(jī)的一端至對(duì)天放空管中間，設(shè)置了1臺(tái)Φ［1200×8×1600］mm的簡(jiǎn)易鐵罐，避免放空時(shí)油水噴灑向天空，而污染周圍的設(shè)備和環(huán)境。高壓機(jī)6放13.5ＭPa、7放32ＭPa，3處高壓高流速氣體一下子都集中在一根放空管和一臺(tái)除油器內(nèi)，如何承受得起？除油器是起緩沖分離油水作用的，不堪負(fù)重而爆炸，發(fā)生爆炸是必然的。

三、事故教訓(xùn)及應(yīng)采取的預(yù)防措施

除油器爆炸事故發(fā)生后，該廠組織生產(chǎn)、設(shè)備、安技部門以及生產(chǎn)車間，坐下來(lái)平心靜氣地對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的分析，總結(jié)事故教訓(xùn)，制訂出以下切實(shí)可行的防范措施：

１. 恢復(fù)放空除油器裝置
在１號(hào)、２號(hào)、３號(hào)、４號(hào)、５號(hào)、６號(hào)機(jī)放空支管上，分別增設(shè)安裝了一根Φ108mm的單獨(dú)放空管。正常生產(chǎn)時(shí)，放空氣進(jìn)行回收；規(guī)定在遇到倒、停機(jī)或緊急卸壓時(shí)，必須分別打開分支放空閥，關(guān)閉回收閥；避免多機(jī)同時(shí)放空時(shí)，高速放空氣體集聚一根放空管內(nèi)而放不贏，從源頭上消除憋壓超壓因素。

２. 恢復(fù)崗位與崗位之間的電鈴聯(lián)系信號(hào)
因以前各崗位安裝了電話而取消了電鈴，造成了崗位與調(diào)度室、崗位與崗位之間通訊聯(lián)系不暢，拖延了遇到生產(chǎn)突發(fā)事件及時(shí)處理的時(shí)間。責(zé)成儀表車間，重新恢復(fù)電鈴聯(lián)系裝置和超壓報(bào)警裝置，給操作工提供安全操作和超壓自行放空的方便。

３. 把誤差大、不靈敏的儀表統(tǒng)統(tǒng)換掉
對(duì)在用儀表每天校驗(yàn)一次，確保儀表的反應(yīng)靈敏度。儀表是生產(chǎn)工藝裝置的窗口，是操作人員的眼睛，必須保證時(shí)刻處在高精的靈敏度。

４. 整頓生產(chǎn)指揮系統(tǒng)
開停機(jī)權(quán)力劃歸各生產(chǎn)車間和生產(chǎn)崗位，各生產(chǎn)車間和生產(chǎn)崗位可根據(jù)生產(chǎn)工藝裝置運(yùn)行狀況，有權(quán)自行調(diào)節(jié)和處理。生產(chǎn)調(diào)度只負(fù)責(zé)生產(chǎn)協(xié)調(diào)、綜合調(diào)節(jié)和工藝平衡，讓權(quán)于生產(chǎn)車間、崗位，避免眉毛胡子一把抓的被動(dòng)生產(chǎn)局面出現(xiàn)。

５. 安技部門加強(qiáng)管理
加大對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)、壓容管道、生產(chǎn)裝置、安全附件的監(jiān)控管理，嚴(yán)禁壓容管道、生產(chǎn)裝置超溫超壓運(yùn)行。加強(qiáng)生產(chǎn)系統(tǒng)的巡回檢查、監(jiān)督監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)督促生產(chǎn)車間、生產(chǎn)崗位整改，有權(quán)對(duì)存在隱患的壓容管道、生產(chǎn)裝置、安全附件，責(zé)令其停用檢修，不適應(yīng)生產(chǎn)的工藝因素，及時(shí)糾正。從源頭上消除生產(chǎn)中不安全因素的存在。

６. 加強(qiáng)培訓(xùn)
加大對(duì)生產(chǎn)操作人員和生產(chǎn)管理人員的安全技術(shù)培訓(xùn)，持久地開展反違章糾查和事故反思教育，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)，提高職工預(yù)防事故的安全技術(shù)素質(zhì)和判斷處理事故的技能。


----摘自《勞動(dòng)保護(hù)》2004年第10期