一、事故經(jīng)過與情況

1.事故經(jīng)過

2004年7月17日11時，正在進行地下管網(wǎng)改造施工的某市政府東院，工人氣焊時氧氣瓶發(fā)生爆炸，1名婦女當場被炸死，另1名離出事地點幾十米遠的婦女被爆炸炸飛的鐵片砸死，另有4人在事故中受傷。

2.事故情況

事故調(diào)查表明，爆炸的氧氣瓶是某氧氣充裝站充裝的，該充裝站在沒有對氣瓶進行充裝前的預檢、確認瓶內(nèi)介質(zhì)、做好預檢記錄的情況下，對氣瓶進行了充裝。加上沒有對充裝后、出庫前的氣瓶進行復檢，也沒有做復檢記錄，造成充裝和出庫的氧氣瓶混有可燃氣體，埋下了隱患；導致用戶在打開瓶閥、點燃焊槍施焊時，發(fā)生爆炸；造成死亡2人、傷4人的嚴重后果。

二、事故性質(zhì)和原因

1.事故性質(zhì)

根據(jù)事故情況的調(diào)查，可以認定該事故為責任事故，并且，屬于重大死亡事故。

2.事故原因

1）直接原因：氧氣瓶在充裝前，瓶內(nèi)已含有與氧氣混合后，具備爆炸特性的可燃氣體。

2）主要原因：a.氧氣充裝站在氧氣瓶充裝前，沒有對氣瓶進行預檢。b.氧氣充裝站充裝了未經(jīng)預檢的氣瓶。c.氧氣充裝站在氧氣瓶充裝后，未進行復檢。

3）重要原因：氧氣充裝站在氣瓶充裝過程中、充裝后和出庫前，沒有對氣瓶進行瓶體溫度變化的檢查。

4）其他原因：①氧氣充裝站的主要負責人和現(xiàn)場專職安全員沒有很好履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的職責。對現(xiàn)場巡檢不足或?qū)`規(guī)行為糾正不力。②操作人員安全素質(zhì)差，沒有嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和執(zhí)行安全操作規(guī)程，對違規(guī)操作習以為常。

三、事故責任劃分

1.充裝前該氧氣瓶的用戶使用氧氣不當。可燃氣體倒灌進了氧氣瓶而沒發(fā)覺，還把該氧氣瓶送氧氣充裝站充裝。該氧氣瓶的用戶應對此次爆炸事故承擔直接責任。

2.氧氣充裝站的預檢人員沒有對充裝前的氣瓶逐只進行包括確認瓶內(nèi)介質(zhì)的預檢，沒有預檢記錄。氧氣充裝站的預檢人員應對該事故承擔主要責任。

3.氧氣充裝站的充裝人員充裝了未經(jīng)預檢的氣瓶，應對該爆炸事故承擔主要責任。

4.氧氣充裝站的充裝人員在充裝過程中，沒有適時對氣瓶的瓶體溫度変化逐只進行監(jiān)測。因而未能及時發(fā)現(xiàn)瓶內(nèi)混入了可燃氣體的氣瓶充裝時的異常升溫（因為混入的可燃氣體和氧氣發(fā)生了放熱反應，如：氧化還原反應□CH4+2O2□□CO2+2H2O+825.0kJ）□。氧氣充裝站的充裝人員應對此次爆炸事故承擔重要責任。

5.氧氣充裝站的主要負責人和現(xiàn)場專職安全員對充裝前沒有預檢，無預檢記錄；充裝中沒有監(jiān)測瓶溫；充裝后沒有復檢，也無復檢記錄，違反該充裝站《工作質(zhì)量管理手冊》規(guī)定的不安全行為沒有及時制止，更沒有提出限期整改意見，對此類違規(guī)現(xiàn)象熟視無睹，沒有很好履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的職責。氧氣充裝站的主要負責人應對此次爆炸事故承擔領導責任；現(xiàn)場專職安全員應對此次事故承擔管理責任。

6.對充裝站的安全生產(chǎn)負有監(jiān)督管理職責的地方政府有關(guān)職能部門疏于對該充裝站的監(jiān)督管理，應對爆炸事故承擔一定的責任。

四、事故教訓和整改建議

1.事故教訓

此次事故帶來的血的教訓，再一次向人們敲響了警鐘：氧氣充裝站的生產(chǎn)者和氧氣瓶的使用者應該熟悉《安全生產(chǎn)法》，貫徹執(zhí)行《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》（國家質(zhì)監(jiān)總局令2003年第46號），繃緊安全這根弦。對職工加強遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度、嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程的日常安全教育。確實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的職責，力爭把事故消滅在隱患狀態(tài)。

2.整改建議

1）建議氧氣充裝站的技術(shù)負責人，對本站的《工作質(zhì)量管理手冊》重新審查一遍。重點放在各充裝環(huán)節(jié)的可操作性上。譬如：基于目前在用的檢測瓶內(nèi)介質(zhì)的抽樣分析方法，無法完成每天待檢的數(shù)百瓶甚至更多氧氣瓶的預檢任務，建議預檢工作量大的充裝站，改進檢測工具和檢測方法，從技術(shù)本質(zhì)上來保證預檢工作的質(zhì)量。

2）建議氧氣充裝站的主要負責人和現(xiàn)場專職安全員努力尋找現(xiàn)場操作中還存在的種種違規(guī)行為，特別是那些見怪不怪的習慣性違規(guī)行為，對此提出具有針對性的整改措施，并責令限期完成整改。

3）建議氧氣充裝站的主要負責人加強職工的安全教育，嚴格執(zhí)行勞動紀律；著力于安全生產(chǎn)規(guī)章制度的遵守及本崗位的安全操作規(guī)程執(zhí)行上，大力開展崗位技術(shù)練兵。確保每位職工都能熟練掌握各自崗位的操作技能，提高及時發(fā)現(xiàn)隱患和自覺改正習慣性違規(guī)行為的能力，做到不合格瓶堅決不充裝。

4）建議氧氣充裝站的主要負責人遵照《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》第二十六條第(一)款：氣瓶充裝單位應當履行“向氣體消費者提供氣瓶，并對氣瓶的安全全面負責”的規(guī)定，對氧氣瓶用戶進行安全教育和資質(zhì)審查。確保只向具有安全使用資質(zhì)的用戶供氣。

5）建議對氧氣充裝站的安全生產(chǎn)負有監(jiān)督管理職責的地方政府有關(guān)職能部門，應按照《安全生產(chǎn)法》、《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》嚴肅執(zhí)法。加強對該充裝站的監(jiān)督檢查，督促落實氣瓶安全充裝責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。發(fā)現(xiàn)安全隱患或違規(guī)行為，及時予以糾正，并責令限期完成整改。