一、 礦井概況

潘三礦始建于1979年6月，1992年11月投產(chǎn)，設(shè)計(jì)能力和核定能力為300萬(wàn)t/年，1996年實(shí)際產(chǎn)量197萬(wàn)t，1997年計(jì)劃產(chǎn)量210萬(wàn)t，1~10月實(shí)際產(chǎn)量173萬(wàn)t。現(xiàn)有職工7493人，三班生產(chǎn)（早5~13時(shí)，中13~21時(shí)，夜21~5時(shí)）。該礦井田走向9.2km，傾斜長(zhǎng)5.5 km，井田面積50.6平方公里，可采煤層13層，可采儲(chǔ)量5.4億t。礦井為立井，主要集中運(yùn)輸大巷、分區(qū)石門及上下山開拓方式；分一、二水平開采，一水平標(biāo)高為-650m，二水平標(biāo)高為-830m；目前開采一水平C13—1煤層，屬氣煤。礦井現(xiàn)有東四、東三、西一、西二4個(gè)采區(qū)，共4個(gè)采煤面，其中3個(gè)綜采面，1個(gè)高普面，有15個(gè)掘進(jìn)工作面，其中有11個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面（準(zhǔn)備），4個(gè)巖石工作面（開拓）。 礦井通風(fēng)方式為兩翼對(duì)角式，有東西兩個(gè)風(fēng)井，東風(fēng)井采用兩臺(tái)GAF28.18-15.8-1型軸流式風(fēng)機(jī)，一臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)，一臺(tái)備用。電動(dòng)機(jī)型號(hào)為YR2000-6/1430型，功率為2000kW。西風(fēng)井采用兩套GAF25-14.2-1型軸流風(fēng)機(jī)配電動(dòng)機(jī)YR1600-6/1430型。礦井總進(jìn)風(fēng)量為18418m3/min，總回風(fēng)量為19459 m3/min。其中，礦井西翼總進(jìn)風(fēng)量為6523 m3/min，總回風(fēng)量為7000 m3/min；東翼總進(jìn)風(fēng)量為11895m3/min，總回風(fēng)量為12459 m3/min。 主井提升為2對(duì)16t箕斗,井下運(yùn)輸采用12t蓄電池機(jī)車牽引5t底卸式和1.5t礦車。 1990年11月6日，經(jīng)煤炭科學(xué)院撫順分院以及中國(guó)煤炭學(xué)會(huì)瓦斯地質(zhì)專業(yè)委員會(huì)鑒定（原中煤公司煤總基字第520號(hào)文），C13-1煤層為有煤與瓦斯突出煤層，潘三礦為煤與瓦斯突出礦井。現(xiàn)礦井瓦斯絕對(duì)涌出量為63.11 m3/min，相對(duì)涌出量為15.12 m3/t日。礦井采用KJ4瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，建立KJ2007分站15個(gè)，井下采煤工作面、煤及半煤巷掘進(jìn)工作面安裝使用監(jiān)控?cái)嚯娧b置。 發(fā)生事故的東四采區(qū)位于該礦東翼，走向長(zhǎng)2.5 km，傾斜長(zhǎng)364 km，采用獨(dú)立通風(fēng)方式，總進(jìn)風(fēng)量為5438 m3/min，總回風(fēng)量為5627 m3/min。現(xiàn)開采的C13-1煤層厚度為3.5m~6m,平均傾角6.5°，瓦斯絕對(duì)涌出量為28.14 m3/min，相對(duì)涌出量為6.75 m3/ t日，透氣性系數(shù)為3.4×10-2m2·MPa-2·d-2，煤塵爆炸指數(shù)為20.1%~39.9%，自燃發(fā)火期3~6個(gè)月。東四采區(qū)現(xiàn)布置5個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，其中1個(gè)回采工作面（綜采一區(qū)1741（3）綜采面），4個(gè)掘進(jìn)工作面（201隊(duì)1761（3）運(yùn)輸順槽，203隊(duì)1772（3）軌道順槽，開拓3隊(duì)-650 m軌道石門，202隊(duì)1761（3）軌道順槽，該工作面已于1997年10月25日到位停掘）。 發(fā)生瓦斯爆炸的203隊(duì)施工的1772（3）軌道順槽工作面，煤層走向123°~130°，傾向213°~220°。傾角7°，煤層厚4.0 m，設(shè)計(jì)長(zhǎng)度1026 m，已施工80 m；設(shè)計(jì)斷面10.9 m2，放炮落煤，使用水膠炸藥，采用29#U鋼支護(hù)，2臺(tái)28kW局扇供風(fēng)，其中一臺(tái)向下山分供部分風(fēng)量，瓦斯絕對(duì)涌出量為3.20 m3/min。事故當(dāng)班進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。

二、 事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)

11月13日19時(shí)22分，潘三礦調(diào)度所接到東四運(yùn)輸大巷道岔工楊明匯報(bào)，在大巷中感到有沖擊波，井下可能發(fā)生災(zāi)害，礦調(diào)度所隨即查詢東四采區(qū)各工作點(diǎn)但電話均不通，便立即向礦總值班報(bào)告，同時(shí)切斷東四采區(qū)所有電源，19時(shí)27分，通知所有在礦的副總以上領(lǐng)導(dǎo)到調(diào)度室，通知礦護(hù)救隊(duì)兩個(gè)小隊(duì)立即趕赴井口待命。同時(shí)向局調(diào)度室匯報(bào)：東四采區(qū)可能發(fā)生了瓦斯爆炸事故。局調(diào)度室當(dāng)即通知了局救護(hù)大隊(duì)、局副總以上領(lǐng)導(dǎo)及業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)人。 19時(shí)32分，8名礦領(lǐng)導(dǎo)和礦救護(hù)小隊(duì)22名隊(duì)員入井，20時(shí)27分進(jìn)入東四采區(qū)，災(zāi)區(qū)溫度高達(dá)40°C、多處CO值為1000ppm~4000ppm，初步勘察為瓦斯爆炸，同時(shí)發(fā)現(xiàn)201隊(duì)1761（3）掘進(jìn)頭多處明火。20時(shí)44分在局的副總工程師以上領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)處室負(fù)責(zé)人陸續(xù)全部到達(dá)潘三礦。立即成立了由局長(zhǎng)鄒承健、黨委書記王金镕為組長(zhǎng)，副局長(zhǎng)吳純江、唐正凱、王楚光、裴國(guó)輝、方守康，副書記王學(xué)書、王源，安監(jiān)局局長(zhǎng)孔令昌，局總工程師袁亮，礦區(qū)工會(huì)主席戴煥生，局救護(hù)大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)陸中原，潘三礦礦長(zhǎng)桂來(lái)寶、礦黨委書記潘表?yè)P(yáng)、總工程師朱德信組成的救災(zāi)指揮組，制定了救災(zāi)方案，在開拓3隊(duì)-650m軌道石門建立井下基地，20時(shí)50分指揮組前沿指揮人員吳純江、孔令昌、袁亮、陸中原、桂來(lái)寶、朱德信入井，指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)。隨后增派的7個(gè)救護(hù)小隊(duì)81名隊(duì)員也相繼進(jìn)入災(zāi)區(qū)。對(duì)災(zāi)區(qū)巷道進(jìn)行探險(xiǎn)和搜索，搶救遇險(xiǎn)隊(duì)員，監(jiān)測(cè)有害氣體和溫度變化情況。因綜采一區(qū)工作面通風(fēng)側(cè)巷道垮落，21時(shí)50分，救護(hù)隊(duì)員根據(jù)指揮組命令從回風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)入綜采一區(qū)。22時(shí)5分，在進(jìn)入202隊(duì)1761（3）掘進(jìn)頭300m處搜索時(shí)，2名救護(hù)隊(duì)員犧牲。

23時(shí)30分，在綜采一區(qū)1741（3）綜采工作面機(jī)巷及出煤系統(tǒng)救出遇險(xiǎn)職工18人。

為控制災(zāi)情確保搶救過(guò)程中不再發(fā)生爆炸和中毒事故，13日23時(shí)50分指揮組決定，在繼續(xù)尋找遇難人員的同時(shí)，將201隊(duì)1761（3）掘進(jìn)頭密閉，并于14日6時(shí)20分完成臨時(shí)密閉任務(wù)。部分恢復(fù)了災(zāi)區(qū)通風(fēng)系統(tǒng)。先后對(duì)203隊(duì)1761（3）工作面和202隊(duì)1761（3）掘進(jìn)工作面進(jìn)行瓦斯排放，對(duì)201隊(duì)1761（3）掘進(jìn)工作面加砌一道密閉墻。經(jīng)過(guò)搶險(xiǎn)救災(zāi)人員探險(xiǎn)搜索，在災(zāi)區(qū)先后發(fā)現(xiàn)77名遇難職工。到11月16日已全部運(yùn)至井上。由于201隊(duì)1761（3）掘進(jìn)頭被密封，目前還有9名遇難職工尚未找到。

三、 事故的性質(zhì)和原因

經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和技術(shù)分析認(rèn)證，潘三礦“11·13”特大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。

事故原因如下：

（一）直接原因

這起事故的直接原因是由于203隊(duì)施工的1772（3）軌道順槽在放炮過(guò)程中遇斷層短時(shí)間內(nèi)大量涌出瓦斯，工作面風(fēng)量不足；卸壓鉆孔未用不燃性材料充滿填實(shí)，放炮抵抗線不夠，放炮過(guò)程中產(chǎn)生明火，引起工作面年瓦斯燃燒，導(dǎo)致瓦斯爆炸。

主要原因

1、 部分干部和管理人員對(duì)瓦斯超限就是事故的認(rèn)識(shí)不夠。據(jù)調(diào)查，潘三礦部分工作面瓦斯多次超限，僅從1997年10月16日到11月13日事故發(fā)生時(shí)止，全礦瓦斯超限就達(dá)67次。雖然該礦定期召開瓦斯分析會(huì)，礦領(lǐng)導(dǎo)多次在安全辦公會(huì)議上提出201、203隊(duì)施工的工作面炮后瓦斯超限的問(wèn)題，盡管礦上對(duì)治理瓦斯都有規(guī)定，但卻沒有認(rèn)真的落實(shí)致使該礦部分工作面超限問(wèn)題長(zhǎng)期得不到解決。例如，202和203隊(duì)的掘進(jìn)工作面瓦斯絕對(duì)涌出量分別達(dá)到5.6 m3/min和3.2 m3/min,卻未按《煤礦安全規(guī)程》第150條的規(guī)定，采取抽排措施。203隊(duì)掘進(jìn)面迎頭煤層構(gòu)造發(fā)生變化，也未能引起高度重視，沒有及時(shí)采取針對(duì)性的防治措施。又如，根據(jù)該礦“一通三防”管理?xiàng)l理和203隊(duì)工作面防突措施的有關(guān)規(guī)定應(yīng)采取限尺措施來(lái)控制瓦斯涌出量，據(jù)對(duì)203隊(duì)施工的工作面1997年11月1日至11月13日的統(tǒng)計(jì)，共有11個(gè)小時(shí)的進(jìn)尺超出。

2、 東四采區(qū)的巷道布置不合理，東四運(yùn)煤下山一條巷道內(nèi)分為入風(fēng)、回風(fēng)、入風(fēng)三段，軌道上山也是一段進(jìn)風(fēng)一段回風(fēng)，違反《煤礦安全規(guī)程》第118條規(guī)定；東四采區(qū)所有通風(fēng)巷道都是平面交叉，系統(tǒng)復(fù)雜，通風(fēng)設(shè)施多，管理困難，抗災(zāi)能力差；生產(chǎn)組織不合理，應(yīng)在-650水平石門與203煤下山貫通后，再進(jìn)行1772（3）軌道順槽的施工；違反1772（3）規(guī)定順槽工作面《作業(yè)規(guī)程》，未在規(guī)定地點(diǎn)放炮；安全教育不到位，職工自救能力差，發(fā)生事故后，不能正確使用自救器。由于上述問(wèn)題的存在，導(dǎo)致了事故災(zāi)害的擴(kuò)大。

3、 綜合治理瓦斯工程進(jìn)展不快。1995年，淮南局謝一礦“6·23”特大瓦斯爆炸事故發(fā)生后，煤炭部領(lǐng)導(dǎo)要求在淮南礦區(qū)建立瓦斯綜合治理示范工程，并組織有關(guān)專家對(duì)提出的方案進(jìn)行了審定。預(yù)計(jì)投資22113萬(wàn)元，安排在1996~1998年完成。之后，淮南局成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)了辦公室，制定了分期實(shí)施計(jì)劃。目前為止，僅完成了不足8000萬(wàn)元，按現(xiàn)有進(jìn)度，工程難以按期完成。潘三礦由于抽排系統(tǒng)和開拓解放層的措施到今年10月才開始啟動(dòng)，從而使得該礦瓦斯防治工作處于被動(dòng)狀態(tài)。

4、 對(duì)安全隱患整改落實(shí)不及時(shí)。潘三礦每周有一次安全辦公會(huì)議，對(duì)事故隱患提出整改措施。在今年11月7日的會(huì)議上，礦領(lǐng)導(dǎo)對(duì)大小70多個(gè)問(wèn)題，只要求各家要抓緊處理，但到事故發(fā)生時(shí)尚未檢查落實(shí)情況。特別是10月21日，煤炭部安全檢查組查出的監(jiān)控系統(tǒng)不正常，直到事故發(fā)生前，調(diào)查組仍然發(fā)現(xiàn)有幾處監(jiān)控失靈，有的不顯示，有的出現(xiàn)負(fù)值，有的不穩(wěn)定。據(jù)資料表明，從1997年11月9日中班至11月13日中班失靈次數(shù)達(dá)19次，失靈最長(zhǎng)時(shí)間166分鐘。煤炭部對(duì)淮南礦務(wù)局安全質(zhì)量檢查中曾發(fā)現(xiàn)36個(gè)問(wèn)題，并提出了限期整改意見，但到調(diào)查組調(diào)查時(shí)，只落實(shí)了25個(gè)。據(jù)對(duì)該礦事故隱患排查表10月11月的統(tǒng)計(jì)，尚有85個(gè)問(wèn)題未得到處理。

5、 安全責(zé)任制落實(shí)不到位，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)。事故發(fā)生的當(dāng)天，通風(fēng)區(qū)的值班技術(shù)員和通風(fēng)隊(duì)的值班副隊(duì)長(zhǎng)，沒有主持給職工開班前會(huì)。綜采一隊(duì)工人李沖點(diǎn)名后沒有下井也不知道。在生產(chǎn)中，多次在瓦斯?jié)舛却笥?%的情況送電。在查閱監(jiān)控辦記錄上還發(fā)現(xiàn)瓦斯超限后繼續(xù)作業(yè)，礦調(diào)度員和通風(fēng)調(diào)度員都知道，也不匯報(bào)礦值班領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，所有突出煤層采掘工作面必須設(shè)專職瓦檢員，而東四采區(qū)瓦檢員經(jīng)常負(fù)責(zé)202、203等工作面的瓦檢工作，到現(xiàn)在礦領(lǐng)導(dǎo)、安監(jiān)部門都未發(fā)現(xiàn)。雖然制定了“三人聯(lián)鎖”、“一炮三檢”等放炮制度，卻未能在每個(gè)崗位上很好的落實(shí)。203工作面的放炮員和班長(zhǎng)在不到80m地點(diǎn)放炮，也違反了《煤礦安全規(guī)程》中的有關(guān)規(guī)定。

6、 部分領(lǐng)導(dǎo)干部作風(fēng)不深入。在干部跟班方面，雖然礦對(duì)干部下井跟班、值班做了明文規(guī)定，要求干部下井兩登記兩匯報(bào)，組織部、調(diào)度所對(duì)干部下井和現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)情況一月一統(tǒng)計(jì)一通報(bào)，但仍有少數(shù)干部作風(fēng)漂浮，跟班不到點(diǎn)。事故當(dāng)班，綜一隊(duì)、掘二區(qū)、開三隊(duì)雖有區(qū)科干部跟班，但提前升井，沒有起到安全把關(guān)作用。據(jù)對(duì)該礦21名副總以上領(lǐng)導(dǎo)今年1月至10月下井情況的統(tǒng)計(jì)，有8人月均達(dá)不到局里規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。事故發(fā)生的當(dāng)天，有4名科（區(qū)）級(jí)沒有跟班。今年10月至事故前，隊(duì)組干部有389人缺崗，約占應(yīng)出勤人數(shù)的30%。

7、 安全監(jiān)督力度不夠，主要表現(xiàn)在追查事故隱患沒有嚴(yán)格執(zhí)行“三不放過(guò)”的原則。如，該礦開一隊(duì)瓦斯事故分析會(huì)，只讓一位同志敘述了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，而對(duì)瓦斯事故的原因及應(yīng)采取的措施卻沒有研究。調(diào)度、監(jiān)測(cè)、瓦斯等記錄均有因無(wú)果，領(lǐng)導(dǎo)既不追查，也不批評(píng)。有些安監(jiān)人員作風(fēng)不深入，井下違章指揮、違章作業(yè)的現(xiàn)象得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。如，在高空煤層，一臺(tái)局扇供兩個(gè)掘進(jìn)頭使用，明顯違反了煤炭部[1997]359號(hào)文《關(guān)于加強(qiáng)礦井通風(fēng)專項(xiàng)檢查的通知》，但卻無(wú)人過(guò)問(wèn)。礦井舉報(bào)箱形同虛設(shè)，發(fā)揮不了應(yīng)有的作用，不能形成職能部門監(jiān)督與群眾監(jiān)督的機(jī)制以及廣大干部、職工與“三違”現(xiàn)象做斗爭(zhēng)的風(fēng)氣。

8、 安全培訓(xùn)工作質(zhì)量不高，效果不明顯。一些職工對(duì)安全知識(shí)不能做到應(yīng)知應(yīng)會(huì)，有的連“三不傷害”的內(nèi)容也不知道，更談不上具備自救、互救的能力。雖然潘三礦在今年加大了對(duì)職工安全培訓(xùn)的力度，但由于質(zhì)量不高，效果不明顯，職工的自主保安教育有死角。在這次事故中，綜采一隊(duì)有8名工人因正確佩帶自救器而脫離了災(zāi)區(qū)，另外44名遇難者中絕大多數(shù)是因?yàn)樽跃绕魇褂貌划?dāng)或不會(huì)使用，以及心理緊張等原因，導(dǎo)致CO中毒而死亡的，從中反映了礦上對(duì)職工的安全培訓(xùn)落實(shí)不好。

四、 建議防范措施

1、 各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針，牢固樹立安全第一的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，在指導(dǎo)思想、工作安排及資金投入上，真正把安全工作放在各項(xiàng)工作的首位。領(lǐng)導(dǎo)干部要切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，深入現(xiàn)場(chǎng)，深入井下，及時(shí)認(rèn)真解決安全生產(chǎn)中存在的各種問(wèn)題，確保安全生產(chǎn)。

2、 進(jìn)一步提高對(duì)瓦斯災(zāi)害的認(rèn)識(shí)，要從淮南礦務(wù)局的實(shí)際出發(fā)，狠抓技術(shù)基礎(chǔ)工作，特別是要抓好生產(chǎn)地質(zhì)工作，不斷地摸索規(guī)律，逐步加大瓦斯治理力度。按照“先抽后采”的原則，搞好采、掘、抽平衡。要把《礦井瓦斯綜合治理工程》納入礦井建設(shè)計(jì)劃，并堅(jiān)持資金、人力、物力優(yōu)先的原則，力求早日建成瓦斯永久抽排系統(tǒng)。

3、 開展礦井（或采區(qū)）通風(fēng)系統(tǒng)合理性、穩(wěn)定性和可靠性的研究，在此基礎(chǔ)上提出礦井（或采區(qū)）通風(fēng)系統(tǒng)技術(shù)方案，做到采區(qū)內(nèi)主要進(jìn)回風(fēng)巷必須專用，為礦井的安全生產(chǎn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4、 嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制。在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)要堅(jiān)持開展反“三違”、查隱患活動(dòng)，把好現(xiàn)場(chǎng)安全管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，堵塞各種工作漏洞，對(duì)“三違”人員一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅處理。要充分發(fā)揮群眾安全監(jiān)督檢查的作用，做到專檢與群監(jiān)相結(jié)合，依靠廣大職工搞好安全生產(chǎn)。

5、 強(qiáng)化安全技術(shù)培訓(xùn)，提高職工自主保安意識(shí)。要從全局職工的實(shí)際情況出發(fā)，有針對(duì)性地加大安全培訓(xùn)的力度，切實(shí)提高廣大職工的安全意識(shí)和安全技術(shù)水平，增強(qiáng)自保和互保能力。安全培訓(xùn)要注重培訓(xùn)的質(zhì)量和實(shí)際效果，嚴(yán)禁走過(guò)場(chǎng)的行為發(fā)生。

6、 進(jìn)一步加強(qiáng)礦井質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作，為安全工作打好基礎(chǔ)。要不斷提高對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格各項(xiàng)管理制度，包括工程質(zhì)量和工作標(biāo)準(zhǔn)，要把質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作與經(jīng)濟(jì)分配掛鉤，調(diào)動(dòng)干部職工搞好質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的自覺性和積極性。

7、 嚴(yán)格放炮管理，堅(jiān)持“一炮三檢”和三人聯(lián)鎖放炮制度，采取有效措施，杜絕超前卸壓孔不充填或填充不實(shí)的現(xiàn)象發(fā)生，防止放炮明火的產(chǎn)生。