一、事故經(jīng)過

2003年9月16日上午9時(shí)許，非法經(jīng)營戶何××，在西塘翠南船廠氧氣瓶倉庫打電話通知位于陶莊鎮(zhèn)陶莊村的天凝氧氣充灌站陶莊新站的沈××，稱其將派李××（死者，安徽人）來充裝氧氣。9月16日12：00時(shí)多，非法運(yùn)輸戶李××由沈××為其充裝20瓶。9月16日下午13：00時(shí)左右，李××將自備車（車號(hào)為安徽K48555）駛?cè)胛挥谠鞣诠繁眰?cè)的西塘鎮(zhèn)新勝村陸家浜鐵場(chǎng)內(nèi)的項(xiàng)××堆場(chǎng)。當(dāng)李××卸第一瓶氧氣瓶時(shí)突然爆炸，李××被炸死亡。當(dāng)時(shí)周邊幸無他人傷及。

二、事故原因

1、直接原因
（1）在卸瓶作業(yè)過程中運(yùn)輸車左后輪胎爆裂，造成車輛左傾氧氣瓶掉落與地面廢鋼材發(fā)生碰撞，瓶閥中間斷裂且遇油漬引發(fā)化學(xué)爆炸。
（2）氧氣瓶本身有缺陷。
據(jù)調(diào)查知，屬何××產(chǎn)權(quán)的32只氧氣瓶與其它瓶相比，明顯黑不溜秋，七長八短，手輪等附件殘缺不全。
據(jù)市質(zhì)監(jiān)局特種設(shè)備檢測(cè)院現(xiàn)場(chǎng)勘察報(bào)告，爆炸的氧氣瓶底部正中部位已被機(jī)械鉆孔，直徑為42mm，且該孔周圍有明顯電弧焊接痕跡（貼焊）。屬報(bào)廢鋼瓶。

2、間接原因
氧氣充灌及流轉(zhuǎn)管理混亂是造成這次事故的間接原因。
（1）個(gè)體運(yùn)輸戶李××未經(jīng)交通部門批準(zhǔn)，運(yùn)輸及裝卸危險(xiǎn)化學(xué)品，違反了國務(wù)院344號(hào)令《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，屬嚴(yán)重安全生產(chǎn)違法行為。
（2）爆炸的氧氣瓶產(chǎn)權(quán)屬何××，而何××經(jīng)營、運(yùn)輸氧氣未經(jīng)政府任何職能部門批準(zhǔn)，違反了國務(wù)院344號(hào)令第二十七條及第二十九條規(guī)定。
（3）陶莊充灌新站在明知何××鋼瓶有缺陷的情況下，仍多次為其充裝，包括原來的天凝氧氣充灌站，違反了《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》第二十六條和第二十九條規(guī)定。

三、事故責(zé)任

1、李××利用自備車擅自從事危險(xiǎn)化學(xué)品公路運(yùn)輸，無資質(zhì)，負(fù)有此次事故的直接責(zé)任。
2、何××為嘉善縣嘉龍制氧氣廠派駐西塘翠南船廠管理氧氣瓶的職工。利用職務(wù)之便，使用嘉龍廠的電話和船廠的倉庫，購買報(bào)廢鋼瓶投入再使用，雇用李××等人，未經(jīng)任何部門批準(zhǔn)，從事危險(xiǎn)化學(xué)品非法經(jīng)營、運(yùn)輸違法活動(dòng)，負(fù)有事故的主要責(zé)任。
3、錢××為天凝氧氣充灌站陶莊新站法定代表人。在陶莊新站改、擴(kuò)建過程中，未經(jīng)批準(zhǔn)和工商登記注冊(cè)，也未經(jīng)質(zhì)監(jiān)部門試充裝批準(zhǔn)許可，擅自從事危險(xiǎn)化學(xué)品充裝、儲(chǔ)存、經(jīng)營。且雇傭人員無證上崗，無視國家法令，對(duì)報(bào)廢鋼瓶流轉(zhuǎn)熟視無睹，嚴(yán)重違反了國務(wù)院344號(hào)令第五十七條及《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》第二十六條和第二十九規(guī)定。負(fù)有事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任及直接責(zé)任。
4、沈××系天凝氧氣充灌站陶莊新站法定代表人指定的現(xiàn)場(chǎng)管理者，以賺取進(jìn)貨液氧與充灌氧氣瓶的體積差價(jià)為主要利潤，并負(fù)責(zé)安全工作。在明知何××鋼瓶有問題的情況下，違規(guī)為其多次充灌放行，違反了《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》第二十九條規(guī)定。負(fù)有事故的間接責(zé)任。

四、處理意見

1、李××已死亡，免除相關(guān)處罰。違章運(yùn)輸車輛（安微K48555），由縣安監(jiān)局出具案件移送書，交縣交通局按344號(hào)令第六十五條規(guī)定處理。
2、何××由縣安監(jiān)局按國務(wù)院344號(hào)令第五十七條規(guī)定，處5萬元以上50萬元以下的罰款。
3、天凝氧氣沖灌站陶莊新站（法定代表人錢××）。由縣安監(jiān)局按國務(wù)院344號(hào)令第五十七條規(guī)定，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓。直至符合國家規(guī)定的全部手續(xù)方許開工。并處5萬元以上50萬元以下罰款。
4、責(zé)成天凝氧氣沖灌站陶莊新站按有關(guān)規(guī)定，對(duì)沈××等有關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理。處理結(jié)果報(bào)縣安監(jiān)局備案。
5、鑒于目前縣境內(nèi)非法生產(chǎn)、經(jīng)營、儲(chǔ)運(yùn)、使用氧氣瓶情況比較嚴(yán)重，很有可能再次發(fā)生爆炸事故，按照《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》，對(duì)目前尚未取得《氣瓶充裝許可證》的本縣氧氣沖裝企業(yè)，由縣安委會(huì)指定縣工商局暫扣營業(yè)執(zhí)照。直到領(lǐng)到《氣瓶充裝許可證》為止。

五、整改意見

1、在事發(fā)后24小時(shí)內(nèi)，聯(lián)合調(diào)查組分別發(fā)出了四項(xiàng)強(qiáng)制措施決定書和1份抄告單：1依法對(duì)陸家浜鐵場(chǎng)項(xiàng)××堆場(chǎng)作出事故現(xiàn)場(chǎng)立即停業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營進(jìn)行安全生產(chǎn)整頓的決定；2依法對(duì)陶莊氧氣沖灌站作出立即停產(chǎn)停業(yè)整頓的決定；3依法對(duì)何××所屬32只涉嫌氧氣瓶查扣、封存的決定；4依法對(duì)西塘翠南船廠61只空氧氣瓶中的10只超期及情況不明鋼瓶暫扣的決定。同時(shí)，以善安委辦[2003]第3號(hào)抄告單名義，抄告各鎮(zhèn)人民政府：在縣安委會(huì)作出全面整治決定之前，提出兩點(diǎn)要求：立即對(duì)轄區(qū)內(nèi)鐵場(chǎng)、船廠、金屬加工廠和氧氣供應(yīng)站進(jìn)行一次全面檢查，立即停止非法生產(chǎn)、經(jīng)營、儲(chǔ)運(yùn)、使用氧氣瓶。
2、事故處理全部結(jié)束后，向社會(huì)媒體通報(bào)事故情況，以起到警示和告誡作用。
3、質(zhì)監(jiān)部門加快《氣瓶充裝許可證》的辦理手續(xù)。
4、除對(duì)天凝氧氣沖灌站陶莊新站依法責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，按國家法規(guī)進(jìn)行整改外，縣安委會(huì)指定縣質(zhì)監(jiān)局牽頭，拿出整治方案，并列入縣第二批重大事故隱患名單。并迅速成立由縣質(zhì)監(jiān)局、工商局、交通局、公安局交警大隊(duì)、安監(jiān)局等部門參加的專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組。在整治時(shí)間、步驟上，與上級(jí)質(zhì)監(jiān)部門要求相銜接。