2000年8月21日0時(shí)10分，某鋼鐵有限責(zé)任公司制氧廠1號(hào)1500立方米制氧機(jī)發(fā)生燃爆，死亡22人，傷24人，其中重傷7人，部分廠房坍塌，部分設(shè)備受損，直接財(cái)產(chǎn)損失320多萬(wàn)元。這是由于有關(guān)人員違反國(guó)家有關(guān)法規(guī)、規(guī)章釀成的重大責(zé)任事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

??? 該公司計(jì)劃從8月21日0時(shí)起，進(jìn)行為期4～5天的以煉鋼轉(zhuǎn)爐除塵設(shè)備改造、連鑄機(jī)高效化改造為中心的全面檢修，安排制氧廠3臺(tái)制氧機(jī)同步分別檢修。8月10日下達(dá)了《設(shè)備檢修計(jì)劃表》，安排1號(hào)1 500 m3制氧機(jī)于21日0時(shí)至21日16時(shí)檢修，由制氧廠的二車間和維修車間負(fù)責(zé)；2號(hào)l 500 m3制氧機(jī)于21日16時(shí)至23日8時(shí)檢修；3 200 m3制氧機(jī)于23日3時(shí)至24日8時(shí)檢修。檢修前，對(duì)參與檢修的人員進(jìn)行了一般的安全教育，要求在現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁吸煙和動(dòng)火，要穿戴勞保用品。

??? 這次制氧機(jī)停機(jī)檢修，由制氧廠分管設(shè)備的副廠長(zhǎng)負(fù)責(zé)。檢修前的準(zhǔn)備工作，由制氧廠分管生產(chǎn)及安全的副廠長(zhǎng)（在事故中受傷）負(fù)責(zé)并現(xiàn)場(chǎng)組織，生產(chǎn)安保科長(zhǎng)（在事故中受傷）、安全員（在事故中死亡）、運(yùn)行二車間主任（在事故中死亡）、運(yùn)行二車間主任副主任（在事故中受傷）、維修車間副主任（在事故中死亡）及維修人員參加。8月20日23時(shí)40分，指揮人員安排停1號(hào)1 500 m3機(jī)組并排放液氧。21日零時(shí)，公司扒珠光砂人員26人及檢修人員10人陸續(xù)進(jìn)入檢修現(xiàn)場(chǎng)，加上已在現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)班的17人（因檢修需要，空壓機(jī)運(yùn)行），現(xiàn)場(chǎng)共有53人。當(dāng)時(shí)，制氧廠2名維修人員正在拆空分塔人孔螺絲（還剩6只沒(méi)拆完），公司項(xiàng)目經(jīng)理（在事故中受傷）指揮勞務(wù)人員對(duì)空分塔周邊的縫用編織袋填塞。在1號(hào)制氧機(jī)操作室指揮的副廠長(zhǎng)，打電話通知3 200 m3制氧機(jī)停止使用外購(gòu)液氧。21日零時(shí)10分，當(dāng)維修人員拆人孔螺絲還剩2只時(shí)，突然火光一閃，隨即一聲巨響發(fā)生爆炸事故。爆炸使在場(chǎng)的53人中，死22人，傷24人，廠房不同程度倒塌，設(shè)備嚴(yán)重受損。

??? 二、事故原因

?? （1）直接原因

??? 經(jīng)專家組調(diào)查分析，公司1號(hào)1 500 m3室內(nèi)制氧機(jī)燃爆事故現(xiàn)場(chǎng)，因同時(shí)具備助燃物、可燃物及著火源三要素，釀成燃爆事故。其中，助燃物為排放液氧所造成的富氧空氣；可燃物為膨脹機(jī)、空壓機(jī)油箱的油霧及油；著火源為1號(hào)空壓機(jī)電機(jī)油浸紙動(dòng)力電纜端頭爬電，在富氧環(huán)境中產(chǎn)生火花，引燃油浸紙。

??? 液氧排放操作不當(dāng)。空分工（均在事故中死亡）排放液氧時(shí)操作不當(dāng)，排放速度過(guò)快，造成檢修現(xiàn)場(chǎng)氧氣濃度過(guò)大又來(lái)不及散發(fā)，形成富氧狀態(tài)。直接為燃爆造成了一個(gè)要素（助燃物）。公司制氧廠《工藝監(jiān)督管理辦法》規(guī)定，排液氧時(shí)，“應(yīng)做到液體均衡蒸發(fā)”，因?yàn)榕叛踹^(guò)快，沒(méi)有達(dá)到要求，而使氧氣積聚，來(lái)不及蒸發(fā)和散發(fā)。

??? （2）間接原因

??? 檢修前，制氧廠沒(méi)有按規(guī)定制定和報(bào)審《檢修安全報(bào)告書(shū)》，致使安全措施不落實(shí)，是釀成事故的重要原因。

??? 檢修前，制氧廠僅于8月10日編制了《設(shè)備檢修計(jì)劃表》，對(duì)檢修項(xiàng)目及時(shí)間作了安排，安全要求僅在表后的說(shuō)明中寫(xiě)了一句：“具體檢修的工作由檢修單位指定專人負(fù)責(zé)施工安全”。而《檢修安全報(bào)告書(shū)》至8月21日上午事故發(fā)生后才由車間擬寫(xiě)，制氧廠副廠長(zhǎng)簽字，但沒(méi)報(bào)公司審批。而按照要求，《檢修安全報(bào)告書(shū)》應(yīng)提前一天報(bào)公司安環(huán)部、生產(chǎn)部。由于《檢修安全報(bào)告書(shū)》沒(méi)有及時(shí)制定，人員安排等就沒(méi)有具體的技術(shù)和安全要求。

??? 檢修現(xiàn)場(chǎng)組織指揮不嚴(yán)密，扒珠光砂人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)過(guò)早，是傷亡擴(kuò)大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人員應(yīng)在液氧排凈，人孔螺絲拆完后才進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)操作。如果扒珠光砂人員在人孔螺絲全部拆完后進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，事故發(fā)生時(shí)他們就在廠外，就不會(huì)造成這么大的傷亡。