2006年4月22日上午8時，山東省東營市某化學(xué)有限公司雙氧水車間的操作員張川和許平與操作員朱訓(xùn)像往常一樣，在完成交接班后一起例行巡檢。當他們巡檢完畢，準備離開操作間時，突然聽到操作間外傳來“咝咝”的聲音，接著是一聲巨大的爆炸聲，頓時車間內(nèi)濃煙滾滾。情急之下，張川和許平從窗口跳下，經(jīng)過雨棚落到地上，然后迅速離開現(xiàn)場。事故發(fā)生時，有2名濟南工藝設(shè)備安裝公司的職工正在雙氧水車間4樓拆除墻外管道保溫腳手架，他們在逃離現(xiàn)場過程中，1人被大火燒死，1人從2樓樓梯平臺跳到地面，臉部輕度燒傷。

　　大火燃起后，東營市公安消防部門緊急調(diào)動消防救援力量全力撲救。直到中午12時左右，大火才被全部撲滅。這起事故除造成1人死亡、1人受傷外，還使得氧化殘液分離器完全報廢，車間內(nèi)各類泵、容器10多臺(套)損毀，車間玻璃及其它輔助設(shè)備、設(shè)施遭到破壞，直接經(jīng)濟損失達302.63萬元。火災(zāi)后，公司氯堿生產(chǎn)系統(tǒng)全面停產(chǎn)整頓。

　　事故原因

　　事故發(fā)生后，山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳、省總工會和東營市相關(guān)部門及有關(guān)技術(shù)專家立即組成聯(lián)合調(diào)查組，對事故現(xiàn)場進行了勘查，對相關(guān)人員進行了調(diào)查取證，經(jīng)過詳細的綜合分析，最終認定該事故是一起“違規(guī)操作引起的爆炸火災(zāi)事故”，系因違規(guī)操作所引起的責任事故。

　　聯(lián)合調(diào)查組在勘查事故現(xiàn)場中發(fā)現(xiàn)，雙氧水車間內(nèi)氧化殘液分離器罐頂?shù)姆趴臻y是關(guān)閉的，而按照操作規(guī)程，氧化殘液分離器排液后必須打開罐頂?shù)姆趴臻y，恰恰是由于放空閥關(guān)閉，造成氧化殘液分離器內(nèi)殘液中的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力不能及時有效地卸壓，極度超壓后終致氧化殘液分離器發(fā)生爆炸。爆炸產(chǎn)生的碎片同時擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進料管和白土床至循環(huán)工作儲槽的管線，致使氫化液氣分離器內(nèi)的氫氣和氫化液噴出后發(fā)生爆炸和燃燒，氧化塔內(nèi)的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內(nèi)的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車間的大面積火災(zāi)。經(jīng)調(diào)查詢問，聯(lián)合調(diào)查組得知，操作員朱訓(xùn)把工作交接給操作員許平和張川之前，未按規(guī)定將分離器內(nèi)的氧化殘液排空，而是準備交給許平和張川處理，但又沒有向他們交代清楚。接過工作后，張川想當然地認為朱訓(xùn)肯定已將分離器內(nèi)的氧化殘液排空，就未按規(guī)定打開罐頂?shù)姆趴臻y，而與張川一同巡檢的許平既沒有去核實分離器內(nèi)的氧化殘液是否排空，也沒有對張川未打開放空閥提出疑義，最終導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。

　　隨著調(diào)查的深入，聯(lián)合調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，有一些因素間接導(dǎo)致了事故的發(fā)生，并使得事故沒有及時得到控制。

　　從安全管理上，公司安全生產(chǎn)目標不明確，沒有對安全生產(chǎn)責任制進行層層分解，沒有把安全生產(chǎn)責任書的簽訂具體落實到班組和員工。

　　公司對員工的安全教育和培訓(xùn)不到位，對員工中出現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象監(jiān)督不力、處理不嚴，致使員工缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、思想麻痹，交接班時沒有嚴格按照裝置規(guī)程進行操作，又沒有認真進行核實。

　　公司消防設(shè)備不完善、消防水源不足、缺乏自防自救能力，沒有制訂全面、系統(tǒng)的應(yīng)急救援預(yù)案，平時演練不夠，致使對突發(fā)事故無法采取有效的措施及時控制。

　　從生產(chǎn)裝置上，公司為了提高雙氧水的質(zhì)量和生產(chǎn)能力，對雙氧水裝置進行技措改造，但是沒有按照《危險化學(xué)品安全管理條例》的要求報有關(guān)部門審批，也沒有經(jīng)過裝置原設(shè)計單位的確認。

　　雙氧水裝置原設(shè)計單位對氧化殘液分離器的危險性認識不足，沒有在氧化殘液分離器上設(shè)計相應(yīng)的壓力表和自動卸壓裝置。

　　整改和預(yù)防措施

　　為防止同類事故再次發(fā)生，公司采取了2項措施。第一，與雙氧水裝置原設(shè)計單位溝通，在氧化殘液分離器上設(shè)計安裝壓力表和卸壓裝置，確保操作員隨時了解分離器內(nèi)工作壓力的大小，或?qū)崿F(xiàn)氧化殘液分離器自動卸壓。第二，規(guī)范員工交接班工作，要求在工作交接時，上一班操作員把裝置的工作狀態(tài)向下一班操作員交代清楚，下一班操作員與上一班操作員當面核實裝置運行狀態(tài)，雙方要簽訂交接班記錄，以免留下隱患;而無論上一班工作完成到什么程度，下一班操作員都要及時檢查氧化殘液分離器工作壓力，按規(guī)定打開罐頂?shù)姆趴臻y，防止氧化殘液分離器超壓而發(fā)生爆炸。

　　有關(guān)監(jiān)管部門給企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層提出了一系列的要求:

　　1.全面落實安全生產(chǎn)責任制

　　層層分解責任制，具體落實到每個管理層領(lǐng)導(dǎo)直至企業(yè)各個班組、員工，并建立嚴格的獎懲考核制度，進一步完善安全組織機構(gòu);加強培訓(xùn)，強化安全管理人員、危險化學(xué)品操作人員、特種作業(yè)人員的自我保護意識，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

　　2.進一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度

　　全面檢查安全、工藝、設(shè)備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類安全操作規(guī)程，加強設(shè)備的監(jiān)控管理，嚴格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場巡檢制度。

　　3.組織員工一絲不茍地做好交接班組工作

　　嚴格落實各項交接內(nèi)容，包括各種操作規(guī)程檔案、工具數(shù)量和質(zhì)量情況、設(shè)備裝置獨有的性能特征、事故隱患規(guī)律、維護經(jīng)驗和技術(shù)等，使員工做到認真交接、清楚交接、全面交接，有效杜絕安全事故的發(fā)生。

　　4.加強消防隊伍建設(shè)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)

　　完善各項消防設(shè)施，全面提高企業(yè)員工的自防自救能力。根據(jù)企業(yè)發(fā)展狀況，及時修訂危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織員工進行演練，增強企業(yè)的應(yīng)急救援能力(文中人名為化名)。