??????北京時(shí)間2004年3月16日16時(shí)30分（土耳其時(shí)間上午10時(shí)30分），一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井施工項(xiàng)目部在進(jìn)行井架改造中發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，死亡5人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失151萬元。
??????? 統(tǒng)計(jì)屬別：礦建施工
??????? 發(fā)生時(shí)間：北京時(shí)間2004年3月16日16時(shí)30分（土耳其時(shí)間上午10時(shí)30分）
??????? 發(fā)生地點(diǎn)：宗古爾達(dá)克市（ZONGULDAK）克力米力鎮(zhèn)（KILIMILI）卡拉洞（KARADON）煤礦新副井井筒及工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)
??????? 事故類別:瓦斯爆炸
??????? 事故性質(zhì):這是一起因管理混亂、忽視安全、違章指揮、違章作業(yè)造成的重大責(zé)任事故
??????? 嚴(yán)重級(jí)別：重大事故
??????? 經(jīng)濟(jì)損失：直接經(jīng)濟(jì)損失151萬元
??????? 死者簡(jiǎn)況：陳某，男，42歲，技師，項(xiàng)目部副經(jīng)理，三級(jí)安全教育
??????? 季某，男，38歲，技工，三級(jí)安全教育
??????? 黃某，男，34歲，技工，三級(jí)安全教育
??????? 楊某，男，32歲，技工，三級(jí)安全教育
??????? 劉某，男，31歲，技工，三級(jí)安全教育
??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 2004年3月2日井筒施工到底，9日開始拆除井內(nèi)管路并提升吊盤，11日8時(shí)，由于井筒上部鐵質(zhì)風(fēng)筒彎頭影響吊盤上提，于是將鐵彎頭割破，致使整個(gè)井筒無法進(jìn)行正常通風(fēng)，并且之后一直未安排予以恢復(fù)。
??????? 16日8時(shí)班，在現(xiàn)場(chǎng)井口外圍工作的人員有：機(jī)加班7人、除銹刷漆班9人、纏繩班9人，另有11人在井架上改裝天輪平臺(tái)。9時(shí)50分左右，完成井架天輪平臺(tái)改造后，楊某、吳連興、潘有明、賈國(guó)占4人下到離地面15m高的翻矸臺(tái)準(zhǔn)備切割橫梁，劉某、尹德寶2位電工在翻矸臺(tái)接照明燈，張乃秋副經(jīng)理帶領(lǐng)其余人員回到地面。約10時(shí)30分，楊某開始切割橫梁，氣割產(chǎn)生的熔渣穿過鋪蓋在井口的鋼管縫隙落入井下，引起井筒內(nèi)積聚的高濃度瓦斯發(fā)生爆炸，氣浪掀起井口的鋼管及井架上的部分鐵護(hù)板，此時(shí)井架上的吳連興、潘有明、賈國(guó)占、尹德寶等4人分別抱住身邊固定物件而幸免于難；楊某、劉某則被沖擊波拋出井架平臺(tái)，井筒附近的陳某、季某、黃某等3人躲閃不及也被砸、被壓，該5人被迅速送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)治無效先后死亡。
??????? 二、事故原因分析
??????? （一）直接原因
??????? 井筒停風(fēng)以致瓦斯積聚超限，氧氣切割井架二層平臺(tái)橫梁時(shí)，熔渣落入井下，導(dǎo)致井筒內(nèi)部發(fā)生瓦斯爆炸。
??????? （二）間接原因
??????? 1、在礦建與安裝工序的轉(zhuǎn)換中，缺乏應(yīng)有的安全技術(shù)措施，安全責(zé)任制不落實(shí)。
??????? 2、干部違章指揮，不講科學(xué)，盲目安排生產(chǎn)。
??????? 3、工程接近后期，工人在國(guó)外施工長(zhǎng)達(dá)兩年，第一批20人已于3月12日回國(guó)，歸家心切，工作積極性高，放松了安全警惕。
??????? 4、通風(fēng)瓦斯管理工作不到位,管理制度不健全不落實(shí)。項(xiàng)目部未設(shè)專職瓦斯檢查員，由跟班隊(duì)長(zhǎng)兼職，但均為無證上崗；瓦斯檢查次數(shù)與地點(diǎn)、使用儀器種類均有不 符合規(guī)程要求, 并且也未建立和執(zhí)行瓦斯日?qǐng)?bào)制度； 項(xiàng)目施工至今已近兩年,仍未能掌握煤層瓦斯涌出量、通風(fēng)機(jī)實(shí)際供風(fēng)量等技術(shù)數(shù)據(jù)；地面設(shè)置的建井用通風(fēng)機(jī)未設(shè)專職人員進(jìn)行管理，并不按規(guī)定進(jìn)行開、停操作,通風(fēng)機(jī)無實(shí)際運(yùn)行記錄臺(tái)賬。該井筒在2003年4月16日爆破作業(yè)時(shí)曾發(fā)生過一次瓦斯燃燒事故，幸未傷及現(xiàn)場(chǎng)人員。但事故追查處理不徹底，制定的防范措施不力；2004年3月11日8時(shí)班切割井口處鐵質(zhì)風(fēng)簡(jiǎn)彎頭沒有事先制定技術(shù)措施，事后也沒有組織恢復(fù)井筒通風(fēng)工作,造成從11日8時(shí)班至16日事故發(fā)生時(shí)井筒長(zhǎng)時(shí)間停風(fēng),是瓦斯積聚的主要原因。
??????? 5、機(jī)電管理工作存在嚴(yán)重漏洞。在安裝準(zhǔn)備期間未執(zhí)行井口用火、金屬切割和焊接作業(yè)請(qǐng)示、審批制度,部分金屬切割和焊接作業(yè)人員不具備規(guī)定資格，在明知井筒長(zhǎng)時(shí)間停風(fēng)的情況下,違章指揮,組織安排楊某(已遇難)等人從事切割二層平臺(tái)橫梁作業(yè),且未按規(guī)程要求采取安全防護(hù)技術(shù)措施,導(dǎo)致熔渣掉入井下引爆高濃度瓦斯發(fā)生事故。
??????? 6、無安全技術(shù)措施。未根據(jù)《煤礦安全規(guī)程》和《安裝施工組織設(shè)計(jì)》組織編寫安裝作業(yè)規(guī)程與安全技術(shù)措施、未按規(guī)定進(jìn)行全員安裝培訓(xùn),安排掘進(jìn)工從事與安裝有關(guān)的多項(xiàng)準(zhǔn)備作業(yè)。
??????? 7、該項(xiàng)目安全生產(chǎn)組織管理松懈,安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。
??????? 一是通風(fēng)、瓦斯、機(jī)電三方面的安全管理不到位,存在相互扯皮現(xiàn)象；二是對(duì)跟班安全檢查員未曾組織其進(jìn)行專門培訓(xùn)學(xué)習(xí)，也未曾提出過明確的工作要求；三是安裝準(zhǔn)備期間管理缺位,主要負(fù)責(zé)人未行使全面管理職能。這是隱患得不到及時(shí)、徹底消除的主要原因。
??????? 8、重生產(chǎn)輕安全，安全意識(shí)不強(qiáng)。在井筒施工從掘進(jìn)到安裝的工程轉(zhuǎn)換之時(shí)，項(xiàng)目部干部職工因長(zhǎng)期在外急于回國(guó),爭(zhēng)時(shí)間搶進(jìn)度，導(dǎo)致安全意識(shí)淡薄。在沒有制定任何安全技術(shù)措施的情況下違章指揮、違章操作現(xiàn)象嚴(yán)重。項(xiàng)目部干部安全意識(shí)極其淡漠,以致失去了避免此次事故的多次機(jī)會(huì)。
??????? 9、各級(jí)管理部門對(duì)于國(guó)外項(xiàng)目的困難和特殊性認(rèn)識(shí)不足、未能組織研究制訂專門有效的安全管理辦法。安全生產(chǎn)宣傳教育和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度嚴(yán)重不夠,措施不力,也是造成本起事故的原因之一。
??????? 三、事故教訓(xùn)和防范措施
??????? (一)要認(rèn)真吸取這次重大瓦斯爆炸事故教訓(xùn),提高認(rèn)識(shí),牢固樹立安全責(zé)任重于泰山的觀念,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)。
??????? (二)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理。將各項(xiàng)安全技術(shù)措施落到實(shí)處；對(duì)各類隱患進(jìn)行及時(shí)認(rèn)真整改，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理；嚴(yán)格勞動(dòng)組織，三個(gè)安裝班要設(shè)立專職安監(jiān)員跟班監(jiān)督檢查,并及時(shí)匯報(bào)當(dāng)班安全狀況,杜絕交叉作業(yè)和安全責(zé)任制不落實(shí)的現(xiàn)象發(fā)生；嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。
??????? (三)加強(qiáng)技術(shù)管理，堅(jiān)持一工程一措施。嚴(yán)格按照《三大規(guī)程》編制安全技術(shù)措施，做好審批和貫徹，嚴(yán)格履行簽字手續(xù)。特別要注重開、峻工和工程（隊(duì)伍、人員）轉(zhuǎn)換階段的安全管理工作，重點(diǎn)環(huán)節(jié)必須有專職安全管理人員盯在施工現(xiàn)場(chǎng)。