??????? 1．事故經(jīng)過(guò)
??????? 2001年3月13日，美國(guó)喬治亞州奧古斯塔BP-阿莫科聚合物工廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)奧古斯塔工廠(chǎng)）發(fā)生一起爆炸事故，并引發(fā)大火，造成3名工人當(dāng)場(chǎng)死亡。
??????? 3月13日，奧古斯塔的3名工人在打開(kāi)裝有熱熔塑料工藝儲(chǔ)槽的端蓋過(guò)程中不幸遇難，原因是他們不知道儲(chǔ)槽內(nèi)是有壓力的，部分螺栓被拆掉的端蓋突然迸發(fā)并噴出熱熔塑料導(dǎo)致工人的死亡，噴射出的能量造成鄰近的管線(xiàn)斷裂，管線(xiàn)內(nèi)流出的熱液體被引燃，釀成火災(zāi)。
??????? 2．事故原因
??????? 2.1根本原因
??????? （1）BP-阿莫科集團(tuán)公司，作為Amodel的生產(chǎn)工藝開(kāi)發(fā)者，沒(méi)有通過(guò)全面審查工藝設(shè)計(jì)來(lái)發(fā)現(xiàn)化學(xué)反應(yīng)的危險(xiǎn)，無(wú)論是BP-阿莫科集團(tuán)公司的研發(fā)部門(mén)，還是工藝設(shè)計(jì)部門(mén)都沒(méi)有明確的系統(tǒng)化的程序來(lái)鑒別和控制源于副反應(yīng)或缺少控制的反應(yīng)危險(xiǎn)。
??????? （2）奧古斯塔工廠(chǎng)沒(méi)有實(shí)施為改正設(shè)計(jì)缺陷而進(jìn)行的全面審查過(guò)程。
??????? 1）奧古斯塔工廠(chǎng)是第一家唯一進(jìn)行Amodel商業(yè)生產(chǎn)的廠(chǎng)家，在運(yùn)行過(guò)程中聚合物回收槽的許多設(shè)計(jì)缺陷問(wèn)題明顯地暴露出來(lái)，運(yùn)行管理部門(mén)沒(méi)有確保缺陷按時(shí)得到改正。
??????? 2）工人沒(méi)能遵循已有的鎖斷/掛牌及設(shè)備拆開(kāi)的公司制度，因?yàn)榫酆衔锘厥詹凵媳欢氯呐欧殴芊恋K他們確認(rèn)槽內(nèi)壓力的存在。
??????? 3）以前出現(xiàn)的滿(mǎn)槽事故及塑料被夾帶進(jìn)入連接管內(nèi)均表明回收槽過(guò)小，不能處理可見(jiàn)的生產(chǎn)異常。
??????? 4）聚合物回收槽的液位指示器不可靠。
??????? （3）奧古斯塔工廠(chǎng)的事故和未遂調(diào)查系統(tǒng)沒(méi)有充分地鑒別出原因或相關(guān)的危險(xiǎn)，而若想改進(jìn)導(dǎo)致事故重復(fù)發(fā)生的系統(tǒng)設(shè)計(jì)上和操作上的缺陷卻需要這些信息。
??????? 1）沒(méi)有研究出合理的技術(shù)理論來(lái)解釋廢塑料的自燃，以及為何大量的廢塑料噴射出來(lái)。
??????? 2）有一定趨勢(shì)的事故和未遂事故被當(dāng)作單個(gè)獨(dú)立的事件，管理部門(mén)沒(méi)有一個(gè)審查系統(tǒng)可以用來(lái)發(fā)現(xiàn)這種趨勢(shì)和特性。
??????? 3）聚合物回收槽被充滿(mǎn)過(guò)。導(dǎo)致在一次事故中排放管被堵塞，之后卻沒(méi)有制定有效的應(yīng)對(duì)措施以防止事故再次發(fā)生。
??????? 4）擠塑機(jī)內(nèi)好幾次著火，卻沒(méi)有制定出有效的應(yīng)對(duì)措施。
??????? 2.2 間接原因
??????? （1）Amodel生產(chǎn)工藝的危險(xiǎn)分析不足且不完整。
??????? 1）在最終設(shè)計(jì)階段危險(xiǎn)分析中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)化學(xué)反應(yīng)的危險(xiǎn)，如副反應(yīng)。
??????? 2）在設(shè)計(jì)和施工階段進(jìn)行的危險(xiǎn)分析期間，擠塑機(jī)的運(yùn)行以及它對(duì)其他生產(chǎn)過(guò)程的總體影響沒(méi)有得到足夠的審查。
??????? 3）聚合物回收槽可能被充滿(mǎn)的情況沒(méi)有被鑒別出來(lái)。