饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司“12·31”爆炸及瞞報事故調(diào)查報告
2011年12月31號,衡水市饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司發(fā)生一起工房爆炸事故,事故造成3人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失142.5萬元人民幣。事故發(fā)生后,該公司惡意瞞報,未按有關(guān)規(guī)定如實向有關(guān)部門上報。
2012年2月1日,市安監(jiān)局接到省安監(jiān)局轉(zhuǎn)來的群眾舉報:2011年12月31日,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司發(fā)生爆炸,造成3人死亡。2012年2月17日,省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)專程來衡,就群眾舉報饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司爆炸事故及存在瞞報問題的有關(guān)情況向衡水市委、市政府進(jìn)行了通報,并派駐了督導(dǎo)組。對此,市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視,立即成立了以馬福華副市長任組長,主管副秘書長和相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志為成員的衡水市“12.31”爆炸事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組,同時成立了以市安監(jiān)局局長任組長,市安監(jiān)局、市公安局、市監(jiān)察局、市總工會相關(guān)同志為成員的事故調(diào)查組,并邀請市人民檢察院派員參加。在省安委辦督導(dǎo)組的直接指導(dǎo)和幫助下,經(jīng)過調(diào)查組全體成員的不懈努力,現(xiàn)已查明了事故發(fā)生經(jīng)過和瞞報事故的原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,對事故責(zé)任者提出了處理建議,并提出了事故防范措施。
一、事故發(fā)生單位的基本概況
?。ㄒ唬┢髽I(yè)組建時間及取得相關(guān)證照情況。
饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司,位于饒陽縣官廳鎮(zhèn)大官廳村南,始建于2009年,分為南、北兩個廠區(qū),南廠區(qū)為生活區(qū)和辦公區(qū),北廠區(qū)為生產(chǎn)區(qū),總占地面積360畝,總投資950萬元。該公司于2011年4月8日委托河北保定平安安全評價有限公司進(jìn)行了安全評價;2011年9月9日,該公司取得河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證,編號為(冀)YH安許證字〔2011〕YY0040,有效期為2011年9月9日至2014年9月9日;2011年9月28日,該公司取得饒陽縣工商行政管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照,注冊號為131124000003067,注冊資金168萬元,法人代表為趙繼東。
?。ǘ┕窘?jīng)營范圍及產(chǎn)品情況。
該公司經(jīng)營范圍為生產(chǎn)、銷售黑火藥。產(chǎn)品品種有黑火藥1號(用于高空煙花和禮花彈類)、黑火藥2號(用于中空煙花和小型組合類)、黑火藥3號(用于低空煙花和36響類)、黑火藥4號(用于低空煙花和彩竹筒類)。主要原材料為硝酸鉀、木炭、硫磺。企業(yè)共建有三條生產(chǎn)線,有8臺球磨機等生產(chǎn)設(shè)備。設(shè)計能力為年產(chǎn)民用黑火藥3000噸。
?。ㄈ┕竟蓶|構(gòu)成情況。
該公司由兩大股東構(gòu)成,其中,趙繼東、楊俊通聯(lián)合占股60% ,趙大平占股 40%(以設(shè)備、技術(shù)折價入股)。
?。ㄋ模┞毠と藛T情況。
該公司共有職工21人,其中一線生產(chǎn)人員9名(7人有特種作業(yè)操作證),管理及后勤人員12名,企業(yè)已于2011年8月24日為所有職工繳納了工傷保險。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及相關(guān)情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
該公司于2011年10月21日繳納了風(fēng)險抵押金(饒陽縣安監(jiān)局風(fēng)險抵押金專用賬戶100萬元),并于2011年10月22日開始試生產(chǎn)。12月31日事發(fā)當(dāng)天,該公司正在調(diào)試第三條生產(chǎn)線。生產(chǎn)工序依次為:第一道工序是三元混合,第二道是裝垛,第三道是打壓,第四道是涼片,第五道是破粒,第六道是拋光,第七道是分粒。生產(chǎn)線上共有9名職工在不同崗位上工作,分別是:球磨工賈業(yè)飛,裝垛工徐加尚和劉珠兵(二人均未取得安全生產(chǎn)特種作業(yè)操作證),涼片工張成群,熱壓工趙云科,破粒工房國申和楊申金,拋光工趙連辰,分粒工趙桂平,送藥工徐家省。事發(fā)時正是午飯時間,為趕進(jìn)度,徐家省、徐加尚、劉珠兵三人午飯后先進(jìn)入北廠區(qū)工作。12時30分左右,14號裝垛工房突然發(fā)生爆炸,事故造成該工房大部分被摧毀,只有底部留有四、五十公分高的墻基,該工房的防護(hù)圍堤上部被摧毀,西側(cè)緊鄰的廠區(qū)院墻約有十余米被摧倒,工房的避雷針被炸斷。
?。ǘ┦鹿仕勒哔r償經(jīng)過。
事故發(fā)生后,該公司通過三位死者在本廠工作的老鄉(xiāng)通知死者家屬,隨后死者家屬陸續(xù)被邀到肅寧、衡水等地,就賠償金額進(jìn)行協(xié)商,并分別簽訂了5份賠償協(xié)議。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查確認(rèn),具體賠償金額分別為徐加尚56.5萬元、徐家省38萬元,劉珠兵46萬元(劉珠兵賠償協(xié)議共三份,第一份是與劉珠兵女朋友孫夫珍簽訂死亡賠償金40萬元的賠償協(xié)議,第二份是與劉珠兵女朋友孫夫珍簽訂的要求退還死亡賠償金14萬元的分割協(xié)議,第三份是與劉珠兵的老家親屬簽訂的死亡賠償金20萬元調(diào)解協(xié)議)。
三、事故瞞報經(jīng)過
“12·31”報告事故發(fā)生后,趙繼東、趙大平、楊俊通等人立即到達(dá)現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)有3人在爆炸中死亡,趙繼東三人商議決定不向相關(guān)部門報告人員死亡的真實情況。趙大平讓該公司職工孟金波用編織袋收集死者肢體,裝入了三個編織袋,將其藏匿于一個消防栓池內(nèi)。事故發(fā)生后第二天晚上23時左右,由楊俊通、孟金波、趙慶申三人從消防栓池內(nèi)取出裝有死者肢體的三個編織袋,運至饒陽縣醫(yī)院,存入了該醫(yī)院太平間(饒陽縣醫(yī)院未建立健全并落實太平間的管理制度和規(guī)范的操作規(guī)程,沒有查看核實肢體身份及死亡原因)。2012年1月4日晚上18時左右,楊俊通、孟金波、趙慶申三人雇用饒陽縣殯葬管理所的殯葬車到饒陽縣醫(yī)院太平間,將三個編織袋,運至饒陽縣殯葬管理所進(jìn)行火化,并由徐家剛(徐家省的弟弟)以徐家省病亡為由辦理了相關(guān)火化手續(xù)(饒陽縣殯葬管理所違反管理條例和操作規(guī)程,在沒有取得合法手續(xù)的情況下,僅憑死者家屬謊報的因病死亡而出具的火化申請,便對肢體進(jìn)行了火化)。肢體火化后,由孟金波將骨灰裝入骨灰盒,由楊俊通等人運到肅寧縣醫(yī)院太平間存放(其后由死者家屬陸續(xù)取走),與死者親屬協(xié)商死亡賠償時,趙繼東、趙大平等人不在當(dāng)?shù)囟堑矫C寧、衡水等地進(jìn)行協(xié)商,整個過程從始至終惡意隱瞞事故造成人員死亡的真相。
據(jù)調(diào)查,事發(fā)當(dāng)天下午,饒陽縣官廳鎮(zhèn)政府、縣安監(jiān)局相關(guān)人員曾到過事發(fā)現(xiàn)場,趙繼東、趙大平謊報只發(fā)生了爆炸,沒有人員傷亡;接到省安監(jiān)局轉(zhuǎn)來群眾舉報后,市、縣安監(jiān)人員多次到企業(yè)調(diào)查核實事故人員死亡情況時,趙繼東等人仍一意孤行,繼續(xù)瞞報人員死亡真實情況,并提供虛假證材。直至2月16日,在饒陽縣安監(jiān)、公安、檢察、紀(jì)檢等部門聯(lián)合調(diào)查的攻勢下,趙繼東迫于壓力才最終承認(rèn)了事故造成3人死亡的事實。
四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
職工操作時,藥物在地面膠板(膠板不是導(dǎo)靜電膠板,也沒有接地裝置)上用木锨(應(yīng)該用銅锨)攪拌過程中,木锨增大了與膠板的摩擦,摩擦產(chǎn)生靜電引發(fā)藥物燃燒、爆炸。
?。ǘ╅g接原因。
1.縣、鄉(xiāng)政府和有關(guān)部門對安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力,安全生產(chǎn)措施未到位。
2.公司職工違反安全規(guī)定無證上崗;生產(chǎn)安全規(guī)章制度未認(rèn)真嚴(yán)格落實,職工違規(guī)違章操作。
3.企業(yè)安全管理不到位,對職工違章操作未及時發(fā)現(xiàn)和制止。
4.部分生產(chǎn)安全設(shè)施設(shè)備不符合安全生產(chǎn)規(guī)范要求。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
該事故屬于一起因違反操作規(guī)程引發(fā)爆炸且惡意瞞報的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理
?。ㄒ唬┟庥谧肪啃淌仑?zé)任人員。
1.徐加尚,男,漢族,38歲,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司14號裝垛工房操作工(未取得特種作業(yè)操作證),違規(guī)用木鍬進(jìn)行攪拌三元混合藥粉作業(yè),造成事故的發(fā)生,是事故直接責(zé)任者,在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定應(yīng)追究刑事責(zé)任。鑒于在事故中死亡,免于追究刑事責(zé)任。
2.劉珠兵,男,漢族,46歲,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司14號裝垛工房操作工(未取得特種作業(yè)操作證),違規(guī)用木鍬進(jìn)行攪拌三元混合藥粉作業(yè),造成事故的發(fā)生,是事故的直接責(zé)任者,在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定應(yīng)追究刑事責(zé)任。鑒于在事故中死亡,免于追究刑事責(zé)任。
3.徐家省,男,漢族,40歲,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司送藥工,違規(guī)將藥粉直接送至裝垛工房內(nèi),造成事故的擴大,在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定應(yīng)追究刑事責(zé)任,鑒于在事故中死亡,免于追究刑事責(zé)任。
?。ǘ┮扑退痉C關(guān)處理的人員。
4.趙繼東,男,漢族,60歲,中共黨員,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司法人代表。對公司安全生產(chǎn)工作未盡到督促、檢查、及時消除生產(chǎn)安全事故隱患的職責(zé),造成了安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。事故發(fā)生后,惡意隱瞞事故的真相,對事故發(fā)生和瞞報負(fù)主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1款規(guī)定,由紀(jì)檢監(jiān)察部門給予開除黨紀(jì)處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第36條第1項,由安監(jiān)部門對其處2011年年收入的100%罰款,計3萬元;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條第1款規(guī)定,由安監(jiān)部門依法吊銷安全管理資格證書;依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定,移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
5.趙大平,男,49歲,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司總經(jīng)理,負(fù)責(zé)該公司安全生產(chǎn)工作。未盡到督促、檢查、及時消除生產(chǎn)安全事故隱患的職責(zé);安排未取得特種工作業(yè)證人員進(jìn)行危險作業(yè),造成生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。事故發(fā)生后,惡意隱瞞事故真相,對事故發(fā)生和瞞報負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第36條第1項,由安監(jiān)部門對其處2011年年收入的100%罰款;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條第1款,由安監(jiān)部門依法吊銷安全管理資格證書;依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定,由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。