工廠概況。
?????????? 浙江善高化學(xué)有限公司成立于1989年9月，注冊(cè)資金1420萬(wàn)美金，總投資超過(guò)2億元人民幣，占地11公頃，共有員工430余人，年生產(chǎn)能力：離子膜燒堿10萬(wàn)噸、液氯6.5萬(wàn)噸、合成鹽酸6萬(wàn)噸、雙氧水4萬(wàn)噸。2003年8月通過(guò)竣工驗(yàn)收并投入生產(chǎn)的雙氧水裝置采用的是蒽醌法鈀催化劑氫化技術(shù)，技術(shù)來(lái)源于黎明化工研究院專(zhuān)利，由黎明化工研究院設(shè)計(jì)所設(shè)計(jì)。
????????? 事故的經(jīng)過(guò)。2004年4月22日8時(shí)左右，該公司雙氧水車(chē)間雙氧水崗位的操作員張某某和許某與操作員朱某某交接班后，準(zhǔn)備去巡檢。當(dāng)他們走到門(mén)邊時(shí)，聽(tīng)到有“咝咝”的聲音，接著聽(tīng)到一聲巨大的爆炸聲，這時(shí)車(chē)間內(nèi)濃煙滾滾，張某某趕緊與許某從窗口跳下去，經(jīng)過(guò)雨棚落到地上，然后迅速逃離現(xiàn)場(chǎng)。當(dāng)時(shí)正在雙氧水車(chē)間四樓拆除管道保溫腳手架的浙江二建工藝設(shè)備安裝公司2名職工，在逃離現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程中，1人被大火燒死，1人從二樓樓梯平臺(tái)跳到地面，臉部輕度燒傷。事故發(fā)生后，寧波市公安消防部門(mén)緊急調(diào)動(dòng)消防救援力量投入撲救，中午12時(shí)左右，大火全部撲滅，該公司氯堿生產(chǎn)系統(tǒng)全面停產(chǎn)整頓。至此，這起事故共造成人員1死1傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)302.63萬(wàn)元。由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳、省總工會(huì)和寧波市、北倉(cāng)區(qū)相關(guān)部門(mén)及有關(guān)技術(shù)專(zhuān)家組成聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查和對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證、筆錄，并進(jìn)行詳細(xì)的綜合分析，認(rèn)定這起事故是一起“違規(guī)操作引起的爆炸火災(zāi)事故”，為違規(guī)操作所引起的責(zé)任事故。根據(jù)對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任的該公司領(lǐng)導(dǎo)和雙氧水車(chē)間相關(guān)責(zé)任人分別給出了處理，并對(duì)黎明化工研究院設(shè)計(jì)所相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。
??? 　　造成這起事故的直接原因。雙氧水車(chē)間內(nèi)氧化殘液分離器排液后，操作工未按規(guī)定打開(kāi)罐頂?shù)姆趴臻y（事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的放空閥是關(guān)閉的），造成氧化殘液分離器內(nèi)殘液中的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力不能及時(shí)有效地卸壓，使之極度超壓，導(dǎo)致氧化殘液分離器發(fā)生爆炸；爆炸碎片同時(shí)擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進(jìn)料管和白土床至循環(huán)工作儲(chǔ)槽的管線，致使氫化液氣分離器內(nèi)的氫氣和氫化液噴出，發(fā)生爆炸和燃燒，氧化塔內(nèi)的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內(nèi)的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車(chē)間的大面積火災(zāi)。
??? 　　造成這起事故的間接原因。①浙江善高化學(xué)有限公司安全生產(chǎn)目標(biāo)不夠明確，安全責(zé)任制沒(méi)有層層分解，安全責(zé)任書(shū)沒(méi)有簽訂落實(shí)到班組和職工；員工的安全教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)員工中出現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象監(jiān)督不力，處理不嚴(yán)，導(dǎo)致職工違規(guī)操作；②公司為提高雙氧水質(zhì)量和生產(chǎn)能力的技措改造，未按《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》的要求報(bào)有關(guān)部門(mén)審批，也未經(jīng)原設(shè)計(jì)單位確認(rèn)；③公司消防設(shè)備不完善，消防水源不足，自防自救能力差，并且制訂的應(yīng)急救援預(yù)案不全面、不系統(tǒng)，平時(shí)演練不夠，對(duì)突發(fā)事故未能采取有效措施予以消除；④黎明化工研究院設(shè)計(jì)所對(duì)氧化殘液分離器的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，未在氧化殘液分離器上設(shè)計(jì)壓力表和卸壓裝置。
??? 　　事故教訓(xùn)與防范措施。事故是企業(yè)安全生產(chǎn)的反面教材，對(duì)其他企業(yè)也是很好的前車(chē)之鑒。因此，在企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中：①要全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層分解落實(shí)到每個(gè)班組、每個(gè)員工，并建立起嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核制度，要進(jìn)一步完善安全組織機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化安全管理人員、危險(xiǎn)化學(xué)品操作人員、特種作業(yè)人員的自我保護(hù)意識(shí)，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生；②要進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，全面檢查安全、工藝、設(shè)備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類(lèi)安全操作規(guī)程，加強(qiáng)設(shè)備監(jiān)控管理，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)巡檢制度；③要加強(qiáng)消防隊(duì)伍建設(shè)和業(yè)務(wù)訓(xùn)練，完善消防設(shè)施的建設(shè)，提高自防自救能力，修訂完善危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，并做到經(jīng)常演練；④企業(yè)投資方或者主管部門(mén)要認(rèn)真吸取同行業(yè)安全生產(chǎn)事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)下屬單位安全生產(chǎn)教育和班組及員工的安全生產(chǎn)培訓(xùn)，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
?????? 院認(rèn)定俞某對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，而作為雙氧水車(chē)間的工程師周某，因平時(shí)疏于對(duì)員工的安全教育，被法院認(rèn)定負(fù)有直接管理責(zé)任，故依法判決二人犯有重大責(zé)任事故罪。
???