2013年11月14日13時10分，冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜煤礦（以下簡稱木瓜煤礦）發(fā)生一起較大瓦斯爆炸事故，造成5人死亡，直接經(jīng)濟損失622萬元。該起事故被企業(yè)瞞報，經(jīng)群眾舉報后核實。
　　依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和湖南省人民政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要求，2014年4月28日成立了由婁底市人民政府副市長尹華凱為組長，湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局及婁底市監(jiān)察局、安監(jiān)局、煤炭局、公安局、總工會和冷水江市人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的婁底市人民政府冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故（瞞報）調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請婁底市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作，并聘請有關(guān)專家參與了事故調(diào)查。2014年5月7日，事故調(diào)查組召開第一次全體會議對事故調(diào)查處理工作再次進行安排和部署。
　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、礦井基本情況
　?、宓V井概況。
　　木瓜煤礦位于冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜村境內(nèi)，設(shè)計生產(chǎn)能力9萬噸/年，事故發(fā)生時，其采礦許可證（證號C4300002009091120038011）、礦長資格證（證號：43090433）、礦長安全資格證（證號：43090433MA）已過有效期。
　　木瓜煤礦開采渣渡礦區(qū)利民井田石炭系測水組煤層，3煤為唯一可采煤層，屬煤與瓦斯突出礦井。
　　木瓜煤礦屬股份制企業(yè)，共有10人出資2915.8萬元：謝弟華968.8萬元，王小華380萬元，譚田青347萬元，顏復(fù)德312萬元，李應(yīng)生250萬元，高正民180萬元，高智軍149萬元，李洪福123萬元，王在共106萬元，張學(xué)中 100萬元。
　　㈡礦井安全生產(chǎn)管理情況。
　　木瓜煤礦由謝弟華任法人代表兼礦長，并配備了安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、技術(shù)負(fù)責(zé)人、防突副礦長和機電副礦長等安全生產(chǎn)管理人員。2013年6月17日，該礦被冷水江市煤炭局責(zé)令停產(chǎn)整頓，至事故發(fā)生前尚未解除停產(chǎn)整頓。2013年9月28日，采礦許可證過期后，冷水江市國土資源局責(zé)令木瓜煤礦停止一切采掘作業(yè)活動，并通知冷水江市公安局暫?；鸸ぎa(chǎn)品供應(yīng)和封存其未使用火工產(chǎn)品。2013年7月5日，針對木瓜煤礦不執(zhí)行停產(chǎn)整頓指令，違法組織生產(chǎn)，冷水江市煤炭局向冷水江市人民政府提請關(guān)閉木瓜煤礦。2013年7月9日，冷水江市人民政府副市長段平屏批示是否關(guān)閉待省煤炭政策明朗后再做決定。冷水江市人民政府市長何志光批示按照段平屏意見處置。冷水江市公安局在收到《關(guān)于請暫停向木瓜煤礦供應(yīng)火工產(chǎn)品的函》（冷國土函【2013】57號）后，9月30日對木瓜煤礦的爆炸產(chǎn)品庫房的火工產(chǎn)品進行了登記、封存，但未對井下剩余的火工產(chǎn)品進行封存。直至2014年3月21日根據(jù)冷水江市國資函【2014】11號啟封。2013年6月-11月，木瓜煤礦共生產(chǎn)原煤23232.64噸。
　?、绲V井生產(chǎn)系統(tǒng)。
　　礦井采用斜井開拓。布置有主斜井、行人井和風(fēng)井3個井筒。礦井設(shè)計布置+80m水平共劃分兩個上山采區(qū)開采，其中東翼為11采區(qū)，西翼為12采區(qū)。事故前礦井的采掘工作面主要分布在+160m、+110m和+80m。采用中央并列式通風(fēng)方式，機械抽出式通風(fēng)方法。地面風(fēng)井安裝有２臺FBCZ-4-№12A型軸流式通風(fēng)機，配套電動機功率37kw，其中1臺運行，1臺備用。礦井總進風(fēng)984m3/min。掘進工作面通風(fēng)采用局部通風(fēng)機壓入式送風(fēng)。礦井安裝有KJ-95型安全監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)控系統(tǒng)不能夠與冷水江市煤炭局監(jiān)控中心聯(lián)網(wǎng)。
　?、枋鹿实攸c概況。
　　事故發(fā)生在+160m區(qū)段西翼運輸巷距離五石門10m處。
　　礦井在+160m區(qū)段西翼共布置有五個石門，往西依次為一、二、三、四、五石門。其中一石門、二石門已經(jīng)開采完畢，三石門和四石門之間布置有1632工作面，五石門事故前在安排掘進。礦井在+160m區(qū)段西翼沒有布置專用回風(fēng)巷。
　　五石門于2013年9月初開工掘進，9月底揭開煤層，揭示3煤層厚度1.0m，傾角約30O，揭開煤層后停止掘進。五石門開掘前沒有采取瓦斯抽放等區(qū)域防突措施。11月12日，礦井經(jīng)研究恢復(fù)掘進，至事故前已掘進巖巷22m，半煤巷3m。巖巷巷寬2.2m，
　　巷高2.3m,為裸體巷道；半煤巷采用U型鋼支護，巷寬2.2m，巷高2.2m。
　　五石門掘進作業(yè)時，由安裝在+160m西翼四石門風(fēng)門外的一臺2.2×2kw局部通風(fēng)機供風(fēng)，風(fēng)筒為Φ300mm膠布風(fēng)筒，供風(fēng)距離150m；掘進工作面的乏風(fēng)經(jīng)四石門、煤層回風(fēng)上山、+190m煤層回風(fēng)巷、+190m西石門、+190m總回風(fēng)巷，從風(fēng)井排出。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險救援情況
　　㈠發(fā)生經(jīng)過。
　　2013年11月14日早班（8時至16時），木瓜煤礦生產(chǎn)副礦長蘇小波主持召開了當(dāng)班采掘工作面負(fù)責(zé)人參加的調(diào)度會，進行了采、掘、修等作業(yè)安排。當(dāng)班礦井共有下井人員26人：+190m回風(fēng)巷開啟密閉3人；+160m西翼三石門工作面維護3人；+160m西翼五石門掘進打鉆、放炮3人（10時出班）；+160m西翼五石門掘進出煤、矸4人（劉小桃、曾慶武、曾超光、楊進文）；+110m東翼三石門維修3人；+80m東翼一石門維修3人；+160m區(qū)段2.5t蓄電池電機車司機李伍初；+160m、+80m車場掛鉤工各1人；礦井東、西翼瓦斯檢查員各1人；帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、生產(chǎn)副礦長蘇小波；礦長謝弟華。
　　8時10分，蘇小波帶領(lǐng)在+190m回風(fēng)巷維修的3名作業(yè)人員下井進行作業(yè)。10時，維修完畢后3名作業(yè)人員出班升井。礦長謝弟華到達+190m回風(fēng)巷，遇到蘇小波后便一起進行檢查。
　　10時45分，謝弟華、蘇小波來到+160m西翼五石門掘進工作面，看到作業(yè)人員正在用風(fēng)鉆打炮眼，已打好7個炮眼，孔深1.6m，蘇小波檢查當(dāng)頭瓦斯?jié)舛?.3%。隨后，2人分頭去其他地點進行檢查。
　　11時，+160m西翼五石門掘進工作面派人到三石門工作面，說要放炮了，工作面需撤人。蘇小波將工作面的作業(yè)人員撤出后，趕到五石門掘進工作面檢查放炮前瓦斯?jié)舛?.4%，然后撤至+160m西翼風(fēng)門外。11時10分，開始利用原來剩余在礦井井下的爆炸材料放炮，但炮沒有響，便安排3名作業(yè)人員查找啞炮原因。蘇小波在放炮地點等了一會兒，便離開到其他地點檢查。在+160m區(qū)段車場，蘇小波碰到謝弟華，2人一起出井。
　　11時20分，+160m西翼五石門排除啞炮故障后，放了班中炮。13時10分，機車司機違章將蓄電池電機車駛?cè)?160m西翼運輸巷風(fēng)門以里的非全風(fēng)壓通風(fēng)巷道中，在距西五石門口10m處剎車時車輪與軌道產(chǎn)生火花，引燃了+160m西翼五石門掘進工作面實施爆破作業(yè)后涌入+160m西翼運輸巷的瓦斯，并引起瓦斯爆炸。
　?、鎿岆U救援情況。
　　13時12分，正在調(diào)度室休息的謝弟華聽到地面配電房傳來一聲跳閘的聲音，便起身準(zhǔn)備到配電房去查看，這時井口值班人員趕到調(diào)度室，說井口有反風(fēng)，而后，井下打電話報告井下停電了，謝弟華感覺井下可能出事了，便安排機電副礦長謝建兵和電工李源聰下井查明斷電原因，同時要求調(diào)度員通知在家的礦領(lǐng)導(dǎo)下井救援，自己則先下井去搶救。
　　13時20分，技術(shù)負(fù)責(zé)人李滿元接到事故報告后，攜帶自救器與已趕到井口的生產(chǎn)副礦長蘇小波一起下井。兩人趕到+160m西翼風(fēng)門外，遇到謝弟華，謝弟華要求他們2人攜帶自救器進行搶救，李滿元和蘇小波看到風(fēng)門被推到，安裝在風(fēng)門外的兩臺局部通風(fēng)機和開關(guān)移位，風(fēng)筒脫落，其中一臺開關(guān)上的電纜被拉出。風(fēng)門以里的風(fēng)筒成碎片狀，風(fēng)管、水管（均為塑膠管）被炸成長度不等的多段，巷道內(nèi)溫度很高，滿巷霧氣，能見度低。2人繼 續(xù)沿+160m西翼運輸巷往里搜索前行，在離五石門約10m處時，發(fā)現(xiàn)一臺2.5t蓄電池電機車連接3輛空礦車，機車和礦車東倒西歪，均已掉道。機車司機李伍初在機車右側(cè)，倒在巷道右?guī)?，面微朝里，身上衣服全無，頭發(fā)燒焦，已無生命特征。在五石門交叉點處，發(fā)現(xiàn)3名遇難者：曾慶武靠巷道右?guī)停^朝外，仰臥在巷道中；楊進文倒臥在軌道內(nèi)，頭朝里，面向上，仰臥；劉小桃倒臥在軌道內(nèi)，頭朝外，俯臥；3人身上衣服全無，頭發(fā)燒焦，均已遇難。
　　進入五石門后，蘇小波攜帶的便攜式甲烷報警儀就發(fā)出報警聲（報警瓦斯?jié)舛?%），2人繼續(xù)向里搜索前行，在五石門以里10m處，看到曾超光頭朝里，側(cè)臥，面朝巷道左幫，身上衣服全無，頭發(fā)燒焦，已遇難。當(dāng)頭煤矸呈炮后的堆積形態(tài)，支設(shè)的5架U型鋼支架完好，無瓦斯動力現(xiàn)象，這時蘇小波攜帶的便攜式瓦斯報警儀上顯示的甲烷濃度為4%（瓦斯報警儀最大量程）,2人即向外撤離。
　　2人撤至四石門向正在接風(fēng)筒的礦長謝弟華匯報了偵察情況，并告知5名作業(yè)人員全部遇難。
　　三、事故瞞報及核查情況
　　14時40分，謝弟華升井后即要求+160m西翼五石門掘進工作面承包人王春清通知家為新化縣溫塘鎮(zhèn)晏家工作區(qū)的4名遇難者家屬，由股東李應(yīng)生召集股東并通知冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜村遇難者李伍初的家屬參與善后處理。17時，李應(yīng)生開車喊上股東譚田青、王小華、李洪福等一起到漣源市三間房賓館，開了房間并預(yù)定了會議室。至19時，5名遇難者家屬及村干部100余人陸續(xù)趕到三間房賓館參與善后處理。善后處理談判由木瓜煤礦股東與家屬代表分頭進行，至2013年11月15日14時，礦方與楊進文、曾慶武、曾超光3名遇難者家屬談妥以109萬元私了，先期支付89萬元，留余20萬元于2014年2月28日前支付到位，由3名遇難者的家屬將尸體從煤礦拉走。至2013年11月16日16時，礦方分別于劉小桃、李伍初2名遇難者家屬談妥分別以119萬元和123萬元私了，同樣協(xié)商留余20萬元于2014年2月28日前支付到位，由2名遇難者的家屬將尸體從木瓜煤礦拉走。善后處理工作得到了冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜村黨支部書記李洪吉和新化縣溫塘鎮(zhèn)晏家村黨支部書記張書娥的積極配合和協(xié)調(diào)。11月17日，謝弟華組織股東及安全管理人員召開會議，考慮到上報事故會導(dǎo)致木瓜煤礦被關(guān)閉、相關(guān)責(zé)任人員被追責(zé)，會上大家統(tǒng)一口徑瞞報該起事故。
　　2013年11月15日起，有關(guān)部門陸續(xù)接到群眾舉報，冷水江市人民政府成立了事故舉報信息核查組進行核查，但由于沒有5名遇難者確切名單，遇難者家屬由于尚有20萬賠償金被煤礦扣押未支付，核查工作未取得突破。2014年3月20日，湖南省人民檢察院接到群眾舉報并經(jīng)過調(diào)查，向湖南省人民政府報告了關(guān)于木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故和白云煤礦“2013·9·23”較大煤與瓦斯突出事故相關(guān)情況，湖南省安委會、婁底市人民政府迅速責(zé)成冷水江市人民政府重啟核查。2014年4月17日，冷水江市召開核查會議再次組織對木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故和白云煤礦“2013·9·23”較大煤與瓦斯突出事故舉報信息的核查。2014年4月27日，冷水江市人民政府向婁底市安全生產(chǎn)委員會上報了核查報告，確認(rèn)木瓜煤礦發(fā)生了一起死亡5人的瓦斯爆炸事故，5名遇難者分別為：李伍初、劉小桃、曾超光、楊進文、曾慶武。
　　四、事故原因和性質(zhì)
　　㈠直接原因。
　　+160m西翼五石門區(qū)域未按照防突規(guī)定的要求實施防突措施，+160m西翼五石門掘進工作面放炮后瓦斯聚積達到燃燒、爆炸濃度；機車司機違章將蓄電池電機車駛?cè)?160m西翼運輸巷風(fēng)門以里的非全風(fēng)壓通風(fēng)巷道中，電機車制動火花引燃瓦斯后引起瓦斯爆炸。
　?、骈g接原因。
　　1.木瓜煤礦不執(zhí)行監(jiān)管指令，違法生產(chǎn)。
　?、拍竟厦旱V停產(chǎn)整頓期間違法組織生產(chǎn)。木瓜煤礦采礦許可證過期，被責(zé)令停產(chǎn)整頓，但木瓜煤礦拒不執(zhí)行監(jiān)管指令，違法安排石門掘進，組織生產(chǎn)。
　?、颇竟厦旱V通風(fēng)系統(tǒng)不完善。一是+160m區(qū)段西翼沒有布置專用回風(fēng)巷。二是+160m西翼五石門掘進工作面使用的局部通風(fēng)機送風(fēng)距離遠(yuǎn)，功率小，風(fēng)量達不到要求。
　　⑶木瓜煤礦放炮管理混亂。一是礦井井下未設(shè)置爆炸材料庫房，但存放了一定的炸藥和雷管。二是礦井違反有關(guān)規(guī)定，在石門揭煤時違規(guī)班中放炮。三是礦井沒有落實“一炮三檢”制度，+160m西翼五石門掘進工作面放炮后，在未檢查瓦斯的情況下安排作業(yè)人員進入作業(yè)。
　?、饶竟厦旱V安全管理混亂。一是事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、生產(chǎn)副礦長蘇小波提前出班。一是+160m西翼五石門掘進工作面沒有安排專職瓦斯檢查工。三是違規(guī)將蓄電池電機車駛?cè)胛葱纬韶?fù)壓通風(fēng)的+160m西翼四、五石門之間運輸巷。四是+160m西翼五石門掘進工作面班組長未攜帶便攜式甲烷報警儀。五是蓄電池電機車沒有設(shè)置車載式甲烷斷電儀或便攜式甲烷檢測報警儀。六是+160m西翼五石門掘進工作面沒有編制作業(yè)規(guī)程及專項防突措施。
　　⑸木瓜煤礦監(jiān)控系統(tǒng)不完善。一是+160m區(qū)段西翼1632機巷、1632風(fēng)巷，四石門和五石門各安裝了一臺甲烷傳感器，數(shù)量不足。二是監(jiān)控系統(tǒng)經(jīng)常損壞，傳感器無校調(diào)記錄，無法做到有效監(jiān)控。
　?、誓竟厦旱V安全培訓(xùn)不到位。職工缺乏安全意識，違章冒險作業(yè)。
　　2.地方政府的安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不落實。
　　⑴冷水江市渣渡鎮(zhèn)人民政府。沒有采取有效措施督促木瓜煤礦停產(chǎn)到位，沒有制止木瓜煤礦違法生產(chǎn)行為。駐礦制度落實不到位，駐礦人員脫崗,未及時安排人員替崗。安全檢查不細(xì)不認(rèn)真，沒有發(fā)現(xiàn)木瓜煤礦存在的通風(fēng)系統(tǒng)不完善、防突措施不到位、放炮管理混亂等安全隱患并督促整改落實。
　?、评渌忻禾烤?。沒有采取有效措施督促木瓜煤礦停產(chǎn)整頓到位，打非治違工作不力。沒有對木瓜煤礦存在的不執(zhí)行監(jiān)管指令、違法組織生產(chǎn)等安全隱患立案查處。安全檢查不細(xì)不認(rèn)真，沒有查處并督促木瓜煤礦整改存在的通風(fēng)系統(tǒng)不完善、防突措施不到位、放炮管理混亂等安全隱患。
　?、抢渌袊临Y源管理局。木瓜煤礦采礦許可證過期，對該礦存在的違法行為打擊力度不夠。
　　⑷冷水江市公安局。沒有對井下剩余的火工產(chǎn)品進行封存，地面火工產(chǎn)品封存后沒有清點火工產(chǎn)品數(shù)量。
　　⑸冷水江市人民政府。對安全生產(chǎn)工作要求不嚴(yán)，部署開展打非治違工作不力。
　?、缡鹿市再|(zhì)。
　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故為責(zé)任事故，并被木瓜煤礦瞞報。