2013年12月28日7時(shí)28分，澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村境內(nèi)尹開(kāi)釗等非法組織生產(chǎn)“笛音”（用笛音劑制成的帶有哨音效果的效果件）時(shí)發(fā)生爆炸事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失210萬(wàn)余元。
??????? 事故發(fā)生后，市委市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市委書(shū)記王群和市長(zhǎng)周德睿立即就做好事故救援、善后處理和調(diào)查處理工作作出了重要批示；副市長(zhǎng)、市公安局長(zhǎng)胡丘陵帶領(lǐng)相關(guān)人員迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援及善后處理工作。
??????? 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，12月28日，經(jīng)市政府批準(zhǔn)并成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)和澧縣政府等單位組成的澧縣楊家坊鄉(xiāng)“12·28”非法生產(chǎn)煙花爆竹較大爆炸事故調(diào)查組，由市安監(jiān)局副局長(zhǎng)陳宏元擔(dān)任事故調(diào)查組組長(zhǎng)，市監(jiān)察局副局長(zhǎng)袁萬(wàn)明、澧縣人民政府副縣長(zhǎng)劉輝為副組長(zhǎng)，同時(shí)，邀請(qǐng)市檢察院派員參與事故調(diào)查。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故的原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故發(fā)生地情況
??????? 1.非法生產(chǎn)情況：2013年12月24日，尹開(kāi)釗受尹華廷之邀，決定從事“笛音”非法生產(chǎn)。尹開(kāi)釗要高守文聯(lián)系一個(gè)房屋想用于生產(chǎn)“笛音”。12月25日，高守文與溫超玉、冉成林向高永枝、黃作玉夫婦提出租用其位于燕涔村7組的閑置的老屋，兩人均表示同意。溫超玉、冉成林、尹開(kāi)釗、尹華廷查看現(xiàn)場(chǎng)后要求更換電線。26日上午，高永枝請(qǐng)電工將電線重新安裝，尹開(kāi)釗與尹華廷用一輛白色面包車(chē)分別將電動(dòng)機(jī)、液壓機(jī)以及原材料（約125公斤高氯酸鉀和約62公斤對(duì)苯二甲酸氫鉀）運(yùn)入現(xiàn)場(chǎng)，隨即溫超玉、冉成林二人負(fù)責(zé)連接好線路，開(kāi)始調(diào)試機(jī)器。12月27日，尹華廷、溫超玉、冉成林邀集黃學(xué)淑和庹先迪在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始生產(chǎn)“笛音”，由尹華廷、黃學(xué)淑、庹先迪負(fù)責(zé)拌藥，冉成林、溫超玉負(fù)責(zé)壓餅。
??????? 2.作業(yè)場(chǎng)所情況：作業(yè)場(chǎng)所位于常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組，是高永枝、黃作玉夫妻閑置老屋，墻體為土磚結(jié)構(gòu)，坐南朝北一共三間，總面積約90平方米。西邊為偏屋，中間為正屋，東邊為堂屋，每間屋面積大小相等約為30平方米。偏屋被分隔成三間，為臥室和雜物間，正屋分隔成兩間，其中后半間用于安裝液機(jī)、前半間用于堆放半成品，堂房堆放原材料。
??????? （二）有關(guān)人員基本情況
??????? 1、尹開(kāi)釗，男，44歲，湖南省常德市臨澧縣九里鄉(xiāng)泉水村2組人，無(wú)業(yè)。先后4次因盜竊罪被判刑合計(jì)14年，因2次銷(xiāo)贓被勞教合計(jì)4年，系此次非法生產(chǎn)“笛音”組織者。
??????? 2、黃作玉，女，57歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”房屋屋主。（已刑拘）
??????? 3、高永枝，男，60歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”房屋屋主。（已刑拘）
??????? 4、溫超玉，女，49歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村3組人，與冉成林系夫妻關(guān)系，系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 5、冉成林，男，52歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村3組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 6、黃學(xué)淑，女，73歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 7、尹華廷，男，29歲，湖南省常德市臨澧縣九里鄉(xiāng)泉水村9組人，尹開(kāi)釗的外甥，系此次非法生產(chǎn)“笛音”組織者、工人。（事故中死亡）
??????? 8、庹先迪，男，73歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村3組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 9、庹先梅，男，77歲，系澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村二組人，事故中因房屋坍塌死亡。
??????? 10、高守文，男，47歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”場(chǎng)所聯(lián)系人。（公安機(jī)關(guān)高守文不構(gòu)成刑事犯罪，故不予處罰）
??????? （三） 有關(guān)監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管情況
??????? 1.楊家坊鄉(xiāng)人民政府應(yīng)正確履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)，成立并領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)委員會(huì)工作。
??????? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該鄉(xiāng)年初對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了安排部署，明確了由鄉(xiāng)黨委書(shū)記、鄉(xiāng)長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)、副鄉(xiāng)長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作，建立了安監(jiān)站負(fù)責(zé)安全監(jiān)管和信息摸排、派出所負(fù)責(zé)打擊取締的“打非治違”工作機(jī)制，但未建立安全生產(chǎn)工作例會(huì)制度、未制定上報(bào)重大安全事故應(yīng)急處理預(yù)案、未建立非法生產(chǎn)窩點(diǎn)和從業(yè)人員動(dòng)態(tài)管理檔案；全年僅配合參與和獨(dú)自開(kāi)展打非行動(dòng)各一次，未按照《湖南省人民政府關(guān)于進(jìn)一步嚴(yán)厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)煙花爆竹行為的通知》的要求，對(duì)排查出的安全生產(chǎn)隱患未認(rèn)真排除，對(duì)發(fā)現(xiàn)的非法生產(chǎn)情況未及時(shí)處理和上報(bào)。
??????? 2. 澧縣安監(jiān)局應(yīng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)實(shí)施綜合監(jiān)督管理，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、檢查和督促下一級(jí)人民政府以及同級(jí)有關(guān)部門(mén)積極開(kāi)展煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)隱患排查和打非治違工作。
??????? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：澧縣安監(jiān)局負(fù)責(zé)打非治違辦公室的日常工作，但履責(zé)不到位，沒(méi)有認(rèn)真督促、指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展煙花爆竹非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)線索摸排，也沒(méi)有積極協(xié)調(diào)、督促有關(guān)部門(mén)深入開(kāi)展對(duì)煙花爆竹非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為打擊取締行動(dòng)。沒(méi)有督促有關(guān)部門(mén)對(duì)非法生產(chǎn)煙花爆竹原輔材料來(lái)源進(jìn)行追查。
??????? 3.澧縣公安局應(yīng)在當(dāng)?shù)厝嗣裾慕y(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)下，會(huì)同縣安監(jiān)、工商、質(zhì)監(jiān)等有關(guān)部門(mén)建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，依法打擊和取締煙花爆竹非法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、存儲(chǔ)行為。
??????? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：澧縣公安局在打非工作中不積極認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)制造煙火藥的材料源頭管控沒(méi)有建立有效機(jī)制，沒(méi)有建立打非治違行動(dòng)資料；對(duì)非法生產(chǎn)的打擊缺乏溝通與協(xié)作，被動(dòng)參與全縣部署的打擊非法生產(chǎn)行動(dòng)；對(duì)非法生產(chǎn)的打擊缺乏力度，按照《湖南省人民政府關(guān)于進(jìn)一步嚴(yán)厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)煙花爆竹行為的通知》規(guī)定，多次違法行為和超過(guò)3公斤的煙火藥非法生產(chǎn)行為均應(yīng)提起刑事責(zé)任追究，而近年來(lái)安監(jiān)部門(mén)移交的非法生產(chǎn)煙火藥最多單次超過(guò)500公斤，今年現(xiàn)場(chǎng)查獲一名多次違法人員和非法生產(chǎn)煙火藥單次達(dá)403公斤，最高僅給予治安拘留10天處理，對(duì)于火藥來(lái)源沒(méi)有深入開(kāi)展調(diào)查，致使安全隱患長(zhǎng)期存在。
??????? 4. 澧縣工商局應(yīng)依法查處生產(chǎn)、銷(xiāo)售假冒他人注冊(cè)商標(biāo)、假冒產(chǎn)地的煙花爆竹和銷(xiāo)售劣質(zhì)煙花爆竹行為，查處取締無(wú)照從事涉及安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，配合有關(guān)部門(mén)查處取締無(wú)證從事涉及安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
??????? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：2013年，澧縣“打非辦”雖然沒(méi)有通知該局參與煙花爆竹專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，但該局沒(méi)有主動(dòng)履行法定職責(zé)，積極主動(dòng)開(kāi)展打非治違行動(dòng)。
??????? 5. 澧縣質(zhì)監(jiān)局應(yīng)負(fù)責(zé)煙花爆竹的產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理，打擊非法生產(chǎn)煙花爆竹和生產(chǎn)劣質(zhì)煙花爆竹行為。
??????? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：澧縣質(zhì)監(jiān)局將全縣煙花爆竹監(jiān)管共劃分為澧陽(yáng)、雷公塔和垱市三大區(qū)域，楊家坊鄉(xiāng)燕涔村屬垱市稽查中隊(duì)管轄，且制定了《煙花爆竹“打非治違”專(zhuān)項(xiàng)工作方案》，垱市稽查中隊(duì)對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)出售煙花鞭炮質(zhì)量進(jìn)行了抽查。2013年，澧縣“打非辦”雖然沒(méi)有通知該局參與煙花爆竹專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，但但該局不能較好地履行法定職責(zé)，積極主動(dòng)開(kāi)展打非治違行動(dòng)。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 2013年12月28日7時(shí)左右，尹開(kāi)釗開(kāi)車(chē)送尹華廷到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后（尹開(kāi)釗即時(shí)離開(kāi)），尹華廷組織溫超玉、冉成林、黃學(xué)淑、庹先迪開(kāi)始生產(chǎn)“笛音”。7點(diǎn)28分，冉成林、溫超玉在壓餅時(shí)因操作不當(dāng)，產(chǎn)生爆炸，冉成林、溫超玉、黃學(xué)淑、庹先迪、尹華廷被當(dāng)場(chǎng)炸死，爆炸將一墻之隔的鄰居庹金玉的偏屋炸垮，將屋內(nèi)庹先梅砸死。事故共造成6人死亡，一棟三正三偏土坯房整體坍塌，附近200米范圍內(nèi)房屋門(mén)窗及吊頂均不同程度受損。
??????? （二）應(yīng)急救援情況
??????? 事故發(fā)生后，楊家坊鄉(xiāng)鄉(xiāng)黨委書(shū)記劉顯武、鄉(xiāng)長(zhǎng)龐超立即上報(bào)縣安監(jiān)部門(mén)，并組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部搶險(xiǎn)救援。澧縣縣委書(shū)記彭孟雄，縣委副書(shū)記、代縣長(zhǎng)李育智等領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)安監(jiān)、公安、消防、衛(wèi)生等有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織搶險(xiǎn)救援，處理善后事宜，并立即向市安監(jiān)部門(mén)進(jìn)行匯報(bào)。接到事故報(bào)告后，市委書(shū)記王群、市委副書(shū)記、市長(zhǎng)周德睿立即做出指示，迅速啟動(dòng)事故應(yīng)急處置預(yù)案，市政府副市長(zhǎng)、市公安局局長(zhǎng)胡丘陵帶領(lǐng)市安監(jiān)局、市公安局等有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織開(kāi)展搶險(xiǎn)救援工作。目前，善后處理工作已結(jié)束，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。
??????? 三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
??????? （一）事故直接原因
??????? 冉成林、溫超玉二人無(wú)煙花生產(chǎn)操作資質(zhì)，在用液壓機(jī)壓“笛音”藥餅時(shí)操作不慎，產(chǎn)生爆炸，并引發(fā)旁邊藥餅（約100餅以上，藥量4.3公斤左右）爆炸，其產(chǎn)生的火焰、沖擊波和飛散物又引發(fā)正屋南房的半成品和東邊堂屋內(nèi)存放的高氯酸鉀和對(duì)苯二甲酸氫鉀的混合藥物（約125公斤高氯酸鉀和約62公斤對(duì)苯二甲酸氫鉀）爆炸，沖擊波將一墻之隔的庹金玉的偏屋沖垮，將屋內(nèi)庹先梅砸死。