2014年11月27日3時(shí)52分，六盤水市盤縣松河鄉(xiāng)松林煤礦發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3003.2萬元。
??????? 事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理馬凱、國務(wù)委員王勇；國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁、貴州省委書記趙克志及省長陳敏爾等領(lǐng)導(dǎo)立即對事故救援和善后處理等工作作出了重要批示；貴州省、六盤水市、盤縣政府及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場傳達(dá)國家和省領(lǐng)導(dǎo)的重要批示精神，指導(dǎo)并組織搶險(xiǎn)救援和善后處理工作；國家煤礦安監(jiān)局副局長宋元明、貴州省副省長王江平率有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援、善后處理和事故調(diào)查工作。
??????? 11月27日，按照國家有關(guān)規(guī)定，成立了以貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局局長李尚寬為組長，貴州煤礦安監(jiān)局總工程師趙九利、省監(jiān)察廳副廳長申楚、六盤水市政府副市長陳華為副組長，貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局、監(jiān)察廳、公安廳、總工會、能源局、六盤水市人民政府和相關(guān)部門有關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組，并邀請省、市檢察院參加，同時(shí)聘請有關(guān)專家對事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行鑒定。
??????? 事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）礦井概況。
??????? 松林煤礦隸屬于貴州吉龍投資有限公司（以下簡稱吉龍公司），位于貴州省盤縣松河鄉(xiāng)，為證（照）齊全、設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力30萬噸/年的生產(chǎn)礦井，屬煤與瓦斯突出礦井。吉龍公司下屬共有8處煤礦，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力216萬噸/年。
??????? 松林煤礦礦井范圍內(nèi)有可采煤層和局部可采煤層15層，事故發(fā)生在 17號煤層，該煤層的原始瓦斯含量為21.61立方米/噸。
??????? 礦井采用斜井、平硐聯(lián)合開拓，并列抽出式通風(fēng)，礦井主井進(jìn)風(fēng)2252立方米/分鐘，副井進(jìn)風(fēng)893立方米/分鐘，總回風(fēng)量為3465立方米/分鐘。原煤運(yùn)輸采用刮板運(yùn)輸機(jī)及膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸，設(shè)備材料用礦車及專用材料車運(yùn)輸。
??????? （二）越界、多面組織生產(chǎn)情況。
??????? 事故發(fā)生時(shí)，煤礦實(shí)際布置有1705、1202、21202、21803 4個(gè)采煤工作面，6號層運(yùn)輸下山、5號層回風(fēng)下山和1705工作面改造巷等3個(gè)掘進(jìn)工作面；其中1705采面、1202采面下段、6號層運(yùn)輸下山、5號層回風(fēng)下山等區(qū)域均已超出礦界。21202采面、21803采面、1705工作面改造巷等采掘面不上圖、相關(guān)的傳感器數(shù)據(jù)不上傳，有關(guān)部門檢查時(shí)，采用臨時(shí)密閉不上圖的頭面；通過縮短井筒、壓縮采空區(qū)比例等方式，使礦井“三圖”（采掘工程平面圖、通風(fēng)系統(tǒng)圖、井上下對照圖）上顯示的作業(yè)區(qū)域不越界。
??????? （三）事故區(qū)域及事故點(diǎn)簡況。
??????? 事故發(fā)生在1705工作面改造巷，該巷是因?yàn)?705采面下出口前方有一條落差2.2米斜交正斷層，擬掘1705工作面改造巷避開斷層。設(shè)計(jì)凈斷面為6平方米，梯形棚支護(hù)，采用炮掘工藝，刮板運(yùn)輸機(jī)運(yùn)輸。10月29日開始施工，由1705采面運(yùn)輸巷開口掘進(jìn)，至事故時(shí)已掘進(jìn)62米（向上掘進(jìn)40米穿過斷層后沿?cái)鄬酉蛳戮蜻M(jìn)了22米）。開口掘進(jìn)按設(shè)計(jì)要求采用炮掘，在過斷層后因煤質(zhì)松軟改用風(fēng)鎬、手鎬掘進(jìn)。
??????? 二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過。
??????? 11月27日零點(diǎn)班，由值班礦領(lǐng)導(dǎo)劉永健主持召開生產(chǎn)調(diào)度會，安排103人到1705采面及1705工作面改造巷等7個(gè)作業(yè)點(diǎn)作業(yè)，其中1705采面及1705工作面改造巷共27人。
??????? 凌晨1點(diǎn)30分左右，井下1705采面區(qū)域（即：1705工作面改造巷、1705采面）停電。1705工作面改造巷當(dāng)班6名支護(hù)工到達(dá)作業(yè)點(diǎn)發(fā)現(xiàn)1705工作面改造巷局部通風(fēng)機(jī)停電，不能作業(yè)后升井；采煤隊(duì)負(fù)責(zé)人和安全員到運(yùn)輸巷外面查找停電原因，此時(shí)在1705采面區(qū)域的人員為19人。此后，機(jī)電隊(duì)長帶領(lǐng)3名電工檢查停電的原因，查明1703監(jiān)控分站漏電，甩開分站電源后，約3時(shí)50分恢復(fù)送電。3時(shí)52分，發(fā)生瓦斯爆炸。
??????? （二）事故信息上報(bào)情況。
??????? 2014年11月27日3時(shí)55分，1705采面T0瓦斯超限達(dá)4%，監(jiān)控員彭志香向當(dāng)班調(diào)度員繆買德匯報(bào)瓦斯超限，繆買德打電話到井下詢問，知道發(fā)生事故，立即通知井下撤人；4時(shí)15分左右，礦長劉永健、松河鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長嚴(yán)彬，安監(jiān)站站長黃照碧、駐礦員劉昌才接到瓦斯超限報(bào)警信息后，分別趕到礦調(diào)度室，知道井下出事后，均未向相關(guān)部門報(bào)告，而是下井核實(shí)情況；5時(shí)30分左右嚴(yán)彬、黃照碧、劉昌才3人升井，并由礦總經(jīng)理?xiàng)畈I(xiàn)向縣安監(jiān)局分管股長顧世雄，分管局長包繼明匯報(bào)事故。
??????? 7時(shí)30分，松河鄉(xiāng)政府書面向盤縣安監(jiān)局報(bào)告“松林煤礦井下發(fā)生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進(jìn)一步核實(shí)”，盤縣安監(jiān)局將該情況向六盤水市安監(jiān)局報(bào)告。
??????? 9時(shí)3分，貴州煤礦安監(jiān)局水城監(jiān)察分局書面向省安全監(jiān)管局報(bào)告“盤縣松河鄉(xiāng)松林煤礦1705回采工作面發(fā)生一起事故（初步了解為瓦斯爆炸事故），造成6人死亡”； 10時(shí)6分，六盤水市安監(jiān)局向貴州省安監(jiān)局書面上報(bào)“松林煤礦井下發(fā)生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進(jìn)一步核實(shí)”。
??????? 9時(shí)40分，貴州省安全監(jiān)管局以較大涉險(xiǎn)事故專報(bào)將“六盤水市盤縣松河鄉(xiāng)松林煤礦1705回采工作面發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，初步核查，造成6人死亡”上報(bào)國家安全監(jiān)管總局；14時(shí)，盤縣安全監(jiān)管局經(jīng)現(xiàn)場核實(shí)，井下死亡人數(shù)為11人，并向市安全監(jiān)管局進(jìn)行了報(bào)告；14時(shí)20分，六盤水市安全監(jiān)管局應(yīng)急救援中心書面向貴州省安全監(jiān)管局調(diào)度值班室匯報(bào)了死亡人數(shù)為11人的情況；14時(shí)40分，貴州省安全監(jiān)管局將該事故造成11人死亡的情況上報(bào)國家安全監(jiān)管總局。
??????? （三）事故救援情況。
??????? 事故發(fā)生后，約4時(shí)10分左右，礦長劉永健、安全礦長何石金、總工程師鄧紹清及生產(chǎn)副礦長楊昌偉先后趕到礦調(diào)度室，立即要求落實(shí)停電撤人；何石金、鄧紹清及楊昌偉3人隨即帶著礦兼職救護(hù)隊(duì)員下井救援。
??????? 4時(shí)15分左右，松河鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長嚴(yán)彬、安監(jiān)站站長黃照碧、駐礦員劉昌才3人趕到現(xiàn)場，并入井了解情況。
??????? 何石金等人在1705工作面改造巷開口處發(fā)現(xiàn)6名遇難人員，準(zhǔn)備進(jìn)入1705工作面改造巷時(shí)因瓦斯過高，無法進(jìn)入；于是通過開口處沿1705運(yùn)輸巷、采面、回風(fēng)巷搜索，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)4名遇難人員和9名傷員，并把傷員送到地面。此后，在井下其它巷道進(jìn)行了搜索，未發(fā)現(xiàn)傷亡人員。
??????? 盤縣救護(hù)隊(duì)和盤江煤電公司救護(hù)大隊(duì)接到事故報(bào)告后，分別于7時(shí)30分和11時(shí)39分入井偵察并參加搶險(xiǎn)救援，盤江煤電公司救護(hù)大隊(duì)搜索進(jìn)入1705工作面改造巷，確定無傷亡人員，至此，確定事故造成11人死亡（其中1人送醫(yī)院途中死亡），8人受傷；16時(shí)30分，最后一名遇難人員被搬運(yùn)出井，搶險(xiǎn)救援結(jié)束。
??????? 三、事故原因及性質(zhì)
??????? （一）直接原因。
??????? 因井下監(jiān)控分站電源漏電造成1705工作面區(qū)域停電，1705工作面改造巷停風(fēng)、瓦斯積聚；恢復(fù)送電后，采取“一風(fēng)吹”的方式將1705工作面改造巷內(nèi)積聚的高濃度瓦斯壓出；誤啟動(dòng)1705改造巷開口往里4米位置閑置的風(fēng)機(jī)，變形葉片運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生摩擦火花，造成瓦斯爆炸。
??????? （二）間接原因。
??????? 1．松林煤礦。
??????? （1）局部通風(fēng)、機(jī)電管理混亂。①1705工作面改造巷局部通風(fēng)機(jī)未采用“三專兩閉鎖”供電，未實(shí)現(xiàn)“雙風(fēng)機(jī)雙電源”，1705采面區(qū)域停電后，造成1705工作面改造巷局部通風(fēng)機(jī)停電，瓦斯超限后不能實(shí)現(xiàn)瓦斯電閉鎖。②事故當(dāng)班，1705采面區(qū)域停電，未按規(guī)定將作業(yè)人員撤至安全區(qū)域。③1705工作面改造巷掘進(jìn)工作面與1705采面違反規(guī)定同時(shí)作業(yè)，未實(shí)現(xiàn)專用回風(fēng)。④停送電制度不落實(shí)，在未檢查送電區(qū)域瓦斯的情況下，井下人員隨意送電。
??????? （2）安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)弄虛作假。故意將1705工作面改造巷等隱瞞頭面的甲烷傳感器數(shù)據(jù)不上傳；且1705采面回風(fēng)流的T1甲烷傳感器用塑料袋包住，導(dǎo)致安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不能反映真實(shí)情況。
??????? （3）蓄意隱瞞越界、多面非法組織生產(chǎn)。①多面組織生產(chǎn)。事故發(fā)生前，井下實(shí)際布置有4個(gè)采面和3個(gè)掘進(jìn)工作面，其中，1705采面、1202采面下段及3個(gè)掘進(jìn)工作面均處于礦界之外。②蓄意隱瞞非法生產(chǎn)行為。煤礦采取部分采、掘工作面不上圖、不提供生產(chǎn)管理記錄，有關(guān)部門檢查時(shí)，采用臨時(shí)密閉不上圖的頭面等來逃避監(jiān)管。③圖紙?jiān)旒佟D實(shí)嚴(yán)重不符，掩蓋其越界非法生產(chǎn)行為。
??????? （4）安全管理制度不落實(shí)。①礦級領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不執(zhí)行。煤礦企業(yè)負(fù)責(zé)人和生產(chǎn)經(jīng)營管理人員未按規(guī)定輪流帶班下井，安排6名專職人員代替“五職”礦長帶班下井；②事故報(bào)告制度不落實(shí)。事故發(fā)生后，未按有關(guān)規(guī)定要求及時(shí)、如實(shí)報(bào)告事故。
??????? 2．吉龍公司。
??????? （1）安全管理不到位。未建立健全相應(yīng)的管理制度，公司內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)人員嚴(yán)重不足，未配備安全、機(jī)電、生產(chǎn)副總經(jīng)理，公司安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部等業(yè)務(wù)部室等只有1名負(fù)責(zé)人，無專業(yè)技術(shù)人員。
??????? （2）對所屬礦井監(jiān)管不到位。未定期對所屬煤礦安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，也未召開相應(yīng)的安全生產(chǎn)專題會議；對所屬煤礦的重大安全技術(shù)措施等未按規(guī)定審批，對所屬煤礦違法違規(guī)行為失察。
??????? （3）“六打六治”等專項(xiàng)行動(dòng)不落實(shí)。對“六打六治”及“查大系統(tǒng)、除大隱患、防大事故”等專項(xiàng)行動(dòng)雖下發(fā)了文件，但未真正采取措施督促所屬煤礦開展專項(xiàng)行動(dòng)，以至于松林煤礦長期非法違法組織生產(chǎn)。
??????? 3．貴州豐順礦山安全生產(chǎn)技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司。
??????? 對松林煤礦開展煤礦儲量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及測繪工作，長期不入井實(shí)測，伙同煤礦弄虛作假，采用虛假的測繪資料報(bào)送盤縣國土資源局，造成煤礦越界非法生產(chǎn)的情況未及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。
??????? 4．縣、鄉(xiāng)兩級政府和縣相關(guān)部門。
??????? （1）松河鄉(xiāng)屬地監(jiān)管不到位。①對煤礦井下存在越界、多面組織生產(chǎn)等重大隱患失察。②檢查中發(fā)現(xiàn)煤礦存在的隱患，跟蹤落實(shí)不到位。
??????? （2）盤縣國土資源管理局及松河國土資源所對越界盜采打擊不力。①未對儲量動(dòng)態(tài)監(jiān)測工作的中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效管理，致使其監(jiān)測結(jié)果失真；對其提交的儲量動(dòng)態(tài)監(jiān)測資料，未認(rèn)真進(jìn)行審查，導(dǎo)致煤礦越界開采長期存在。②發(fā)現(xiàn)松林煤礦出現(xiàn)越界后，未認(rèn)真進(jìn)行核查，作出了該礦未越界開采的錯(cuò)誤結(jié)論。③落實(shí)整改六盤水市紀(jì)委、監(jiān)察局提出“煤礦儲量動(dòng)態(tài)監(jiān)測監(jiān)管需加強(qiáng)”的意見，僅下發(fā)了整改落實(shí)的文件，但未采取有效措施加強(qiáng)儲量動(dòng)態(tài)監(jiān)測工作。④松河國土資源所未按照縣國土資源局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦儲量動(dòng)態(tài)監(jiān)管有關(guān)問題的通知》的要求，派人全程參與中介機(jī)構(gòu)對煤礦的監(jiān)測工作。
??????? （3）盤縣安全監(jiān)管局（執(zhí)法局）、松河鄉(xiāng)安監(jiān)站煤礦日常監(jiān)管不到位。①在發(fā)現(xiàn)煤礦存在圖實(shí)不符等問題后，未督促煤礦整改到位。②對重大安全隱患跟蹤落實(shí)不到位，對檢查出的“1705采面改造巷掘進(jìn)未實(shí)現(xiàn)“雙風(fēng)機(jī)、雙電源”、“供風(fēng)，存在串聯(lián)通風(fēng)”等隱患，未督促煤礦整改到位。③縣安監(jiān)局未按省、市規(guī)定要求，安排駐礦員實(shí)時(shí)駐礦，并對其進(jìn)行有效管理。
??????? （4）盤縣煤炭局行業(yè)管理工作弱化，直接監(jiān)管工作不到位。①未采取有效措施，督促松林煤礦嚴(yán)格按上報(bào)備案的年度生產(chǎn)計(jì)劃進(jìn)行采、掘作業(yè)。②對煤礦的技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)和煤炭行政執(zhí)法工作弱化，未監(jiān)督煤炭企業(yè)執(zhí)行煤炭行業(yè)法律、法規(guī)和生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)。③作為縣煤礦兼并重組與煤礦集團(tuán)化管理工作的牽頭單位，對取得煤炭整合主體的煤礦集團(tuán)公司管理不到位，致使集團(tuán)公司未能對所屬煤礦實(shí)施有效管理。④超出松林煤礦的合法產(chǎn)能向其下達(dá)生產(chǎn)任務(wù)。